麻黄升麻汤的应用思路

□毛进军

在临床上，一些学生、同行曾问我，麻黄升麻汤证怎么理解？麻黄升麻汤怎么应用？前几天，我为3位患者开了麻黄升麻汤，一名学生不解其意，反复问：“老师，您为什么要用这个方子为患者治病呢？”

麻黄升麻汤方证表里同在，寒热错杂，虚实夹杂，药物组成是寒热并用，表药为重，里药较轻，的确很难理解透彻，不好应用。为此，笔者结合多年临证经验，对麻黄升麻汤方证进行了分析与总结，以期对同行有所帮助，便于大家探讨。

麻黄升麻汤出自《伤寒论》第357条记载：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之。”

麻黄升麻汤方由麻黄、升麻、当归、知母、黄芩、葳蕤、芍药、天门冬、桂枝、茯苓、甘草、石膏、白术、干姜组成。

这一条的关键理念是急则治其标。该方用于表证未消，病又入腠理，尚未造成真阳虚损的状态。

从此条的内容分析，伤寒（太阳伤寒）六七日表未解时，病入厥阴半表半里、阳明热与太阴饮寒热错杂互结在一起，偏于寒，并伤及津液，而且表证仍存在，表里三焦同病。

寸脉沉而迟，表与上焦邪热聚集而脉气无力鼓动，出现喉咽不利、唾脓血等症状；关脉、尺脉伏而不见（伏脉），提示中焦、下焦寒热（阳明太阴少阴热与寒饮瘀血）之邪错杂在内潜伏，脉气不得宣通。中焦可通表里上下，升降阴阳气血，统管制衡表里内外上下，中焦寒饮、津伤损及胃气，会出现“阴阳气不相顺接”（《伤寒论》第337条）的手足厥逆。同时，还会出现“上虚不能制下”（《金匮要略》）的泄利不止等症状，正如《伤寒论·平脉法第二》中所说：“趺阳脉不出，脾不上下，身冷肤鞕。”

此时，虽有中下焦的寒热互结错杂诸多症状存在，但主要矛盾，也就是主机（核心病机）在于表邪（浊饮浊血）瘀滞束缚，虽需要标本兼治，但重心应放在迅速透表、祛邪、逐瘀方面，如果任由表邪持续内陷，出现泄利不止，疾病就难以治愈。

实际上，我们在对这一条文进行理解时，应当将“麻黄升麻汤主之”这句话放在“唾脓血”之后，再以“泄利不止者，为难治”结尾，学习者就会好理解一些。因为病入太阴而“泄利不止”，将造成阴阳欲脱，就是四逆汤证或通脉四逆汤证了，胃气、真阳虚衰，机能沉衰，不能再用大剂量麻黄为首的麻黄升麻汤方了，正如中医理论所说的“少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗”（《伤寒论》第285条），“少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。”（《伤寒论》第286条）。

该方包含多个经方元素：桂枝汤、苓桂术甘汤、甘草干姜汤、黄芩汤、麻杏甘石汤、大青龙汤、小青龙汤、理中汤、越婢汤和越婢加术汤、当归四逆汤。该方具有多种功效：解表透邪、清热解毒、调和营卫、温中化饮、养血补津、祛湿通痹等。

主机（核心病机）：表实里虚、营卫不和、热伤津血兼挟湿阻。凡与此病机相应的表里同病诸证，皆可应用此方，临证治疗范围甚广。

应用这个方子的要点是中病即止，药力集中，令其作用持续，方可取得满意效果。