高建忠.读方用方笔记（九九）临证谈保和丸

对于伤食病的治疗，消导与吐下，这两个治法。我们学保和丸治疗食积，治疗伤食病，他代表的治法是消导法，而最早治疗食积是使用的吐下法。

陈修园在《医学实在易》里面有一首伤食诗：

嗳腐吞酸腹不舒，食伤平胃可消除，

若还拒按宜承气，慎勿因循反致虚。

嗳腐吞酸，肚子不舒服，这是伤食病，食积病，这时可以用平胃散来进行治疗。假如肚子拒按，可以用承气汤来泻下进行治疗，千万不要不敢用承气汤，只用消食剂，反而让邪实伤了正导致了虚。

陈修园强调：徒用山楂，麦芽之类，则所伤之物，未能自下，聚于胃中，如酿酒一般，则胃气日见败伤。

这个强调是对的，如果中焦积滞了，需要通下，而没有通下，总是用一些消食之类的药。消食药仅仅是把新吃的食物消导一部分，而这个腐食通下不了，不能通下，就意味着这个邪实会越积越实，而邪实本身可以伤正。反过来，用消食药也有伤正的作用。陈修园强调，该下的要下。这个下法治疗宿食来源于经方，陈修园是研究经方的，更多的强调该用经方的就应该要用的。

《金匮要略》里说：问曰：人病有宿食，何以别之？师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之。脉数而滑者，实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤。下利不欲食者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。宿食在上脘，当吐之，宜瓜蒂散。

在张仲景的笔下，治疗宿食两大法，一吐法，二下法，吐用瓜蒂散，下用大承气汤。

消食药，在消导这个治法在临床上广泛被推广开来，是从金元医学开始的。金元医学之前也有用消食药的，但是，作为一种治法，没有在临床上广泛推广开来。从金元医学开始，消导剂在临床上推广开来，代表方就是李东垣的消痞导滞的那一系列的方剂和朱丹溪保和越鞠这一系列的方剂。

保和丸重在消导积食，大承气汤，瓜蒂散重在下（排出），吐出积食。单从祛邪角度看，前者的力量大于后者。当然前者对脾胃功能的影响也要大于后者。

积食，在上者宜用吐法，在下者宜用下法。倘已经错过了使用吐法的时机，而又不到使用下法的阶段，此时最宜使用消导之法。

这样，按阶段把这下，吐，消这三法稍微的划分了一下，但不是绝对的。至少我们临床医生可以这样排一个序，刚积食，能用吐法就先用吐法，如果过了吐的阶段，我们就可以用消导法，如果到急的阶段了，就泻下的方法。

但是，临床上可以合用。如吐法和消食合用，消食和泻下合用。

说到吐法，我们读张子和的《濡门事亲》的时候，反回来思考，张子和的吐法，其实没有那么玄奥的东西，对证的方药随便开，实际上几乎也没有专用的吐药，你开上对证的药，喝下去，然后再刺激，上他吐，这是张子和的办法。

比如积食，也可能开上保和丸，让病人喝下保和丸，然后再拿一个东西去刺激他的咽候部，让他吐，连药带东西全部都吐出来，病就好了，这就是张子和常用的吐法。更多的不是依赖药物促使他吐，更多的是依赖人工诱导他吐，这种诱导他吐，是在喝药的前提之下诱导他吐。这和单吐是不一样的。

这样吐下来，在临床是很好用的，但是，这需要医生指导，有时候医生忙起来，可能就不想去做这些事。就像前面第九三集里我们说的那个医案，一个十九岁的男孩吃了鸭子，突然昏倒了，如果及时的治疗，当天晚上治疗的话，一定是可以用吐法的。而这个吐法，我们就可以先让他吃一次保和丸，然后再刺激他的咽部，让他连保和丸和鸭子一起吐出来，可能很快就好了。到了第二天，已经错过吐的机会了，这个时候需要消导，这就与西医说的洗胃差不多。如果是到了肠子里面了，那就只能是泻法了。如果是入了血分了，那就不能在胃肠道处理了，这是另一回事了。