淼讲伤寒论条文40~41小青龙汤（一）

2018-10-28 12:00阅读：446

四0、伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。
小青龙汤方
麻黄（去节）　芍药　细辛　干姜　甘草（炙）　桂枝（去皮）各三两　五味子半升　半夏（洗）半升
上八味，以水一升，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，取三升，去滓，温服一升。若渴者，去半夏，加栝蒌根三两；若微利者，去麻黄，加荛花（如一鸡子，熬令赤色）；若噎者，去麻黄，加附子一枚（炮），若小便不利、少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘者，去麻黄，加杏仁半升（去皮尖）。且荛花不治利，麻黄主喘。今此语反之，疑非仲景意。
臣（林）亿等谨按：小青龙汤，大要治水。又按《本草》，荛花下十二水。水若去，利则止也。又按《千金》，形肿者，应内麻黄，乃内杏仁者，以麻黄发其阳故也。以此证之，岂非仲景意也。

四一、伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。

此文音频地址：
蜻蜓FM：http://www.qingting.fm/channels/228415/programs/9413505
懒人听书：http://www.lrts.me/sound/1337233
喜马拉雅：https://www.ximalaya.com/jiankang/10903593/98187665

两条合并来讲。条文四零的方后也很重要，咱们后面再说。小青龙汤的临床运用极为广泛，其功用远不止用来治表有寒邪闭表，内有湿饮。青龙为东方之山，其功能是造化水湿、蒸腾水汽、行云布雨。小青龙汤以“青龙”为名，自然有青龙之能。相传古代方药是道家的修士所创，后来随着历史发展，医家渐渐和修士分离、和巫家分离从而独立出来。医圣仲景编纂成书《伤寒杂病论》，把那些有强烈道家色彩的名字都改成了现在的这些名字，但是隐隐的还能看到些痕迹，比如青龙汤、白虎汤，真武汤。

本条文中的小青龙汤，其功效正是以燥热之力，兼有升散之力，其所过之处，将一切寒湿水饮气化、蒸发、升散，其所对治的痰湿水饮，是因为阳气不足或者有寒邪，从而行成了水饮、痰湿。那么治法自然是恢复他的燥热之力，于是痰湿水饮被气化成津液，再通过麻黄和桂枝带到体表、全身。比喻为青龙的行云布雨之力。

医理就是大自然的道理。燥热升腾力量不足，这个地方就会潮湿；燥热气化升腾力量过强，那就干燥，就像沙漠一样。过于潮湿、干燥都是病。那么为什么说小青龙汤远不止于治那些表有寒，里有饮？这是因为阳气不够，燥热力量不够，第一会形成寒湿水饮，也极有可能形成瘀血，血液运行停滞了，就是瘀血，或者说痰湿水饮之邪浸染血脉，也会形成瘀血。而小青龙汤来治痰湿水饮的时候，并不是直接把那些水湿痰饮之气给清除掉，而是用气化的方式增强燥热升腾，那么形成潮湿的环境不复所在，这就是气化治饮或者气化治湿，乃至于气化治瘀血的思路。也正是因为小青龙汤是从气化层面来治疗痰湿水饮，所以无论痰、湿、水饮都能处理。如果是攻有形之邪，那么攻痰、攻湿、攻水、攻饮的方法就有所不同。这些不同的方法，在本节之后，咱们会稍微总结一下。

先看下小青龙汤的方药组成是如何实现这些功能的。主要功能分两部分，一是燥热气化，二是升发、升腾。
麻黄和桂枝的组合实现了升发、升腾，使药力直达太阳病位，就是体表的卫气层面。干姜、细辛、半夏大热大燥。再配上五味子酸收治饮，酸收的力量，可以把这股燥热除湿的功效引到湿气的内在、邪气的深处，可以把它比喻成将痰湿之邪压榨出来。芍药即白芍，起的是反佐之力，因为此方燥热过甚，加上芍药保护阴分；另外只要是桂枝和白芍的组合，都可以运化营卫。小青龙汤的方义大略既是如此。

再多说几句其中各味药的功效、运用、禁忌以及误传。
本方是伤寒论第一次出现细辛这味药。细辛自明代之后，就被误解颇深。有这么一句谚语：细辛不过钱，过钱命相连。古代有人自杀的时候，就吞细辛，然后细辛就被误解，认为细辛有剧毒。甚至影响到现在，去药店抓细辛，超过3克（3克差不多一钱）就需要医师签字。可是在伤寒论、金匮要略中，用到细辛动辄三两，转换到克就是pan>45克以上。真实的临床情况是，没见过服细辛出人命的。原因何在？因为经方使用细辛都是煮过的，而细辛中能够麻痹心脏、造成猝死的主要成分（那些挥发油）极难溶于水而且极容易挥发。在煎煮的过程中，即难溶于水，又被挥发掉了。临床极少不煮就吃细辛干粉，即便吃也不可能一次超过3克。临床中细辛的不良反应，最常见的是吃完烧心、烧胃，这是因为病人胃家津液不够，只要加上补充胃家津液的甘草、大枣，就不会有这种不良反应。再观察下经方中的细辛用法，基本都配有甘草或大枣（麻黄附子细辛汤除外）。所以一句话：煮过的细辛是安全的，生吃细辛干粉确实危险。但是咱们也不可能一次服用超过3克，所以只要不是存心找死，细辛是吃不死人的。

小青龙汤中一个极常见的方根就是：干姜、细辛、半夏、五味子。这种配伍的功效：燥热、酸收、治饮，在以后的方剂条文中，将会多次出现这个配伍。本节的后面将会提到这些类方。

小青龙汤的方药比例比较均匀，基本都是三两。五味子半升，大概20~30克。半夏也是半升，大概50~60克。所以整个方子的用药比较平均。五味子比三两少一点，半夏比三两多一点，或是所有的药都等量就可以。

咱们需要再提一下小青龙汤以气化的方式治有形之邪的思路，因为这种思路极为常见，在金匮要略水饮病篇、水气病篇、痰饮病篇，能看到很多这样的思路。这是因为有形的病理邪气之所以形成，一定是因为无形气化层面先出了毛病，才会由气分的病变成有形的病。气化是治根，清理排出邪气是清除掉病理产物。比如越婢汤：麻黄、石膏、生姜、大枣、甘草，没有一味药直接攻湿、攻饮。但是他把造成水汽停留的湿热郁结给散掉了，气机一输转，身体的津液自然恢复运转，不会停留。相反，如果是一个久病，病理邪气产物形成已久，阻滞气血经脉，这时候单从气化角度，有形的邪气一时排不干净，单凭人体自身的排毒能力，需要很长时间才能排干净，这时候就可以加进去攻有形邪气的药物。

临床中的具体表现是什么样？分几种情况：
新得的病，不会有大量的有形病理产物，只要把气化治好，痰湿水饮自然得化。由痰湿水饮造成的那些疾病，很快就好了。
如果是久病，因人而异，有的人气化层面一改善，症状会明显改善。虽然有形病理产物还在，但是气化通了，症状大为改善，这说明他的有形瘀滞并不顽固。相反，如果有形瘀滞极为顽固，单从气化来解就解不开。而且临床经常见到服药之后，正邪相战变得强烈，症状也会变得更强烈，给人感觉好像吃药吃坏了似的。无论是患者还是医生，在这个时候都有可能会出现不良情绪。这种例子见得很多，尤其是当前医患沟通严重不足，那么患者就一定认为这是治坏了。普遍现象的结果就是很多能治的病也弄得治不了。实际这已经不是单纯的医学问题，背后有经济学原理和社会学原理。这不在咱们的讨论范围内，就不多说了。

接着说气化治有形的思路，阳气中的燥热力量不足，从而形成的一切水饮、痰湿、瘀血，以不同的药物来引动这种燥热之力所去的方向，到达所需要的病位。比如小青龙汤用麻黄桂枝，那药力就走表。

射干麻黄汤
射干十三枚，（一法三两）麻黄四两生姜四两细辛紫菀款冬花各三两五味子半升大枣七枚半夏（大者，洗）八枚（一法半升）。
射干入肺，再加上紫苑、款冬花清理有形的痰，那么射干麻黄汤就比小青龙汤更善于处理肺家痰饮。

厚朴麻黄汤
厚朴五两麻黄四两石膏如鸡子大杏仁半升半夏半升干姜二两细辛二两小麦一升五味子半升
厚朴、石膏和杏仁，更善于处理因痰湿造成的气郁入里化热，杏仁善入肺，麻黄也善入肺，将药力引到肺。一边清理气郁化热，一边清理痰湿。

再比如《金匮要略痰饮咳嗽病篇》，有一串干姜、半夏、细辛、五味子方根的条文，其中以苓甘五味姜辛汤为代表。

苓甘五味姜辛汤
茯苓四两甘草干姜细辛各三两五味子半升

苓甘五味姜辛汤不用桂枝、麻黄，反倒以“茯苓四两”量最大，茯苓甘淡渗利，再配上燥热酸收之力，善于渗利三焦、处理三焦。三焦系统有了寒湿郁结，前后条文有几个变方。苓甘五味姜辛夏汤加上杏仁，杏仁善入肺，可以恢复肺的种种功能。加上桂枝，药力可以上行，可处理体表或上焦的问题。换成大黄，则用来治寒湿闭郁造成胃肠郁结，阳明胃、阳明大肠燥热力很强，郁结之后就会化热，干姜、半夏、细辛、五味子燥热治其本，大黄寒通治其标。这几个方子都有干姜、半夏、细辛、五味子这个方根配伍，但以不同的药力进行引动，就会到达不同的病位。

咱们再回顾一下，一开始就是阳气的燥热力量不足，化出了水饮痰湿，病情没有得到良好的治疗和控制，新病变成久病，无形的气分病，变成有形的病理阻滞，痰湿水饮越积越多、越积越厚，当有形的痰湿水饮极为严重的时候，单治气化无形就治不好了（不严重的时候还可以治好）。如果病情进一步恶化，阳气的燥热力量始终没有得到恢复，而痰湿水饮却在不断的积累，这些邪气必然侵染血脉，形成瘀血或者血瘀。瘀血是指有形的瘀血产物，血瘀则是指血行不畅，两者经常并存出现。此时病已入血分，当有形的痰湿瘀血越堵越重，就会影响到厥阴的功能，从而出现寒热并现，表里不交、内外不交、上下不交，比如最典型的就是脑出血、脑瘀血这类中风的毛病。严重的中风病，一定是伴随着痰湿瘀血同时存在，不仅仅是风邪，单纯的风邪不会出现脑出血、脑瘀血、口眼歪斜、肢体麻木。当然，这个中风是从阳虚一步一步发展过来的，其实阴虚也能最后一步步发展成中风。道理是这样：津血不足，津血为载体，身体垃圾浊物排出去是需要载体的，排不出去的瘀浊之物渐渐瘀堵形成痰湿水饮或者瘀血，到阻滞的非常严重的时候，气机被闭郁了，就一定要找个出口，正路不通就走邪路，气机的邪路疏泄就是风邪。以后单独找一节，把中风病的治疗梳理一遍。

一个简单的气化的毛病，最后发展成重症，可能需要十几年、几十年，但是一开始都是简单的毛病。咱们所说的上工治未病，就是把病情在简单的阶段就治好，不让他恶化。从古至今这都是理想，因为上工治未病，需要社会富裕和丰富的医疗资源来支持，中医同仁还需要几十年的努力，才有可能实现。

这一节的最后，咱们提供一个诊断上的经验，用来判断哪些情况下，单通过气化就能把有形的邪气化掉，哪些情况则很困难。道理复杂，但是运用起来并不复杂，就是看有形。既然是有形之邪，积累的重了，一定会在有形上有所表现，咱们可以通过脉诊和望诊加以判断。在望诊方面，如果只是影响了气色、血色、颜色，并没有影响形状，说明病情还轻或者说明有形邪气的积累不那么深厚。比如患者的舌象只是舌苔异常、舌头颜色异常，并没有出现严重的舌头形上的病变，比如地图舌、舌裂、舌头坑坑洼洼或者舌头前后左右形态上的明显不均匀，那这个舌象反应这个病还没积累到有形阻滞特别严重，否则一定会造成形态上的变化。

再比如看面色，脸上没有出现又深又暗的颜色。面部望诊颜色越深，代表病情越深。病色越趋向于脸部的中央，就是鼻子中间这一带，代表病情走的越深。病色的边界越明显清晰，代表这个邪气团聚的越严重。看唇色也是这个道理，唇色没有那么明显的暗淡驳杂，所谓暗淡驳杂就是有的地方颜色特别浅，有的地方颜色特别深，交杂出现。唇色越暗、越黑、越紫则代表邪气越深越重。只要没有这种邪气颜色和形态上的深重，那么咱们认为从气化治就能取得良好的疗效，反之就要打个问号。

手相上怎么判断？也是看形、看色。如果你发现这人的手掌、手背关节处颜色显得特别暗，那就要考虑到有形邪气的积累。手心面如果出现很多血丝、又粗又重的血丝，这都代表有形上面的瘀滞。再看掌根鱼际部位，这个部位是最容易表现出气血瘀滞的部位，出现青暗的颜色代表有形的积累，尤其是掌外侧缘鱼际和拇指侧鱼际双侧出现双发暗、发紫或者深红，说明瘀滞很重。如果只是单侧，情况就会轻很多。

脉象，当有形的邪气浸染血脉的时候，容易影响到血管壁，使得血管壁变粗、变硬、变厚，脉体流动会出现粘滞感、涩滞感。在脉跳感上，会出现弹指硬手的非常明显的脉象。

这就是脉色上分析的一些诊断经验。还有更简单的方法，粗浅一点，就问患者病程多长时间了。比如一问哮喘15年，那肯定不好治。年岁超过60，肯定不好治。再比如患者有30年老痰，这个痰肯定难治。所以咱们说单仗一诊，必有所失。

查看目录