抗肿瘤靶向药治疗后出现皮疹，了解这些就不必担心
作者：武汉市第三医院药学部 王丹
皮疹
是靶向药较为突出明显的不良反应之一，无论是轻微还是严重，均可以对患者的生活质量产生不同程度的影响，严重时，甚至部分患者需要停止靶向治疗。这造成一些患者出现皮疹后，很是担心。
别担心，皮疹很常见
大部分靶向药其实都有可能发生皮疹，痤疮痒皮疹是靶向药物常见的副作用之一，其中特罗凯（厄洛替尼）、易瑞沙（吉非替尼）、凯美纳（埃克替尼）、克唑替尼等皮疹发生率较高，部分单克隆抗体也易致明显皮疹。
通常在靶向药物治疗后1-2周发生皮疹，常在第3-4周最为严重，多呈粉刺或痤疮样，常发生于皮脂腺丰富的部位，如颜面部、躯干，具有可逆性，可以自行好转亦可再现，随着治疗终止而逐渐消失，一般在停药4周内。
皮疹越严重，可能提示疗效越好
我们来看看下面几组关于靶向药治疗出现的皮疹与临床疗效的观察研究：
一项是厄洛替尼单药治疗非小细胞肺癌的研究中显示，对比无皮疹，1级皮疹和2级皮疹的总生存期的风险比（HR）分别为0.41和0.29，（P<0.001），1级皮疹和2级皮疹的无进展生存期的风险比分别为0.35和0.45，（P<0.001）
一项厄洛替尼联合吉西他滨治疗胰腺癌的 Ⅲ 期临床研究显示，有皮疹组比无皮疹组总生存更长（HR=0.74，P<0.05）；出现0、1级和2级及以上的皮疹的中位生存期分别为5.3个月、5.8个月及10.5个月（P<0.05），一年生存率分别为 16%、9% 及 43%
一项纳入33种EGFR-TKI治疗非小细胞肺癌（n=6798）的临床研究的meta分析显示，治疗后出现皮疹组的客观缓解率（RR=3.28，P<0.001）和疾病控制率（RR=1.96，P<0.001）均明显高于无皮疹组；出现皮肤疹的组无进展生存期（HR=0.45，P=0.001）和总生存期（HR=0.4，P<0.001）均明长于无皮疹组
一项比较西妥昔单抗联合伊立替康与西妥昔单抗单药治疗转移性结直肠癌的关键性随机 Ⅱ 期试验，西妥昔单抗治疗后出现皮肤反应的患者有效率显著高于未出现皮肤反应的患者（联合组 25.8% vs 6.3%，P=0.0005。单药组 13% vs 0%）
上述多组临床研究均表明皮疹的出现及其严重程度可能是靶向治疗临床获益的标志，也就是说皮疹越严重，可能预示着疗效越好。但靶向药导致皮疹的病因及发生机制目前尚未完全明确，所以并不能就此以偏概全，认为无皮疹意味着治疗无效！由于个体的差异，不良反应的出现很大程度上只是患者对于药物的反应及耐受不同的问题。
虽说靶向治疗后出现皮疹可能提示疗效好，但毕竟也会影响患者生活，需要及时采取有效干预疗措。没有出现过皮疹的患者，可能觉得这也太大惊小怪了，不就是皮疹吗？比起肉眼可见的大片的红点，反复发作的瘙痒，着实让人苦不堪言，所以皮疹一旦出现，不容忽视，但也无须过于担心。
没关系，可以预防且有得治
皮疹分级
1级：丘疹和/或脓包<10%体表面积，伴或不伴有瘙痒或压痛症状；
2级：丘疹和/或脓疱覆盖10%～30%的体表面积，可能伴有/不伴有瘙痒和压痛；伴心理影响；影响工具性日常生活活动；
3级：丘疹和/或脓疱覆盖>30%体表面积伴有中到重度症状；影响自理性日常生活活动；伴局部二重感染，需要口服抗生素治疗；
4级：危及生命；丘疹和/或脓疱遍布全身表面，可能伴有/不伴有瘙痒和压痛；伴广泛的二重感染，需要静脉给予抗生素治疗；
5级：死亡。
对应的治疗措施
1级（轻度）
好发范围：部位局限
主观症状：几乎无
对日常生活影响：不明显
双重感染征象：无
治疗措施：
① 一般无需特殊治疗；
② 亦可局部外用糖皮质激素乳膏及抗生素（如克林霉素凝胶、甲硝唑等）；
③ 伴有干燥及瘙痒症者，使用皮肤保湿擦剂，可酌情使用一代或二代抗过敏药；
④ 评估2周，密切观察皮疹严重程度的变化；如病情无改善则按下一级处理；
⑤ 继续原剂量使用靶向药物。
2级（中度）
好发范围：较广泛
主观症状：较轻
对日常生活影响：较轻
双重感染征象：无
治疗措施：
① 在1级的治疗措施的基础上，加用他克莫司软膏，口服多西环素或米诺环素；
② 评估2周，如病情无改善则按下一级处理；
③ 继续原剂量使用靶向药物。
3-4级（重度）
好发范围：广泛
主观症状：严重
对日常生活影响：显著
双重感染征象：可能
治疗措施：
① 按说明书调整靶向药物剂量；
② 必要时需行细菌/真菌/病毒培养；
③ 除维持2级治疗外，需加用强的松；
④ 评估2周，如病情无改善，则需停用靶向药物；
⑤ 停药后继续治疗皮疹，必要时可咨询皮肤科医生。当皮疹恢复至≤2级，可重新下调剂量使用靶向药，治疗同2级治疗，必要时口服抗生素和局部使用糖皮质激素；
⑥ 顽固性瘙痒可酌情使用加巴喷丁或普瑞巴林等。
按美国卫生及公共服务部常见不良事件评价标准CTCAE V5.0将痤疮样皮疹分级为1-5级，均有对应的治疗措施。在日常生活中患者应做好预防措施，注意避光防晒，加强皮肤保湿，勿接触碱性和刺激性强的洗漱用品，少食易致敏的食物。靶向治疗过程中若出现较为严重的皮疹，需及时告知医生，在专业的医生或药师指导下治疗。积极预防并及时采取治疗措施，保持良好的心态，才能更好帮助患者顺利完成靶向治疗。
审稿专家：武汉市第三医院 副主任药师 孟军华
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