ICU预防插管和拔管引起的喉头水肿：如何应用糖皮质激素？

喉头水肿常见于浅麻醉下实施气管插管、反复气管插管损伤、气管导管过粗、采用俯卧位手术和ICU长时间留置气管导管等情况。小儿尤其是婴幼儿上呼吸道口径小，更易因水肿而发生气道狭窄，需紧急处理。通常气道梗阻发生在气管导管拔出8小时之内。此时，糖皮质激素的应用选择及时机尤为重要。

［指南意见］

2017版肾上腺糖皮质激素围手术期应用专家共识指出：

对有喉头水肿危险因素的患者，在拔管前12小时给与甲泼尼龙20mg，并在12小时内每4小时重复一次上述剂量，有助于减轻喉头水肿。

对已经发生喉头水肿的患者，除继续使用短程（小于3-5天）大剂量（80mg）甲泼尼龙，同时应密切关注气道通畅情况，必要时应进行气管切开。

［常用的肾上腺糖皮质激素］

GCs种类

人体内源性GCs主要是氢化可的松(皮质醇)，其次是 可的松(皮质酮)。外源性 GCs包括泼尼松(强的松)、泼尼松龙(强的松龙)、甲泼尼龙、倍他米松和地塞米松等。可的松和泼尼松需在肝脏转化为氢化可的松和泼尼松龙后才能 发挥激素效应。

GCs生理和药理效应

（1）糖、蛋白质和脂肪代谢，可升高血糖，促进蛋白质分解，抑制合成，导致负氮平衡；引起腹、面、背、臀部脂肪分布增加，四肢脂肪分解，导致向心性肥胖；（2）多方面抗炎作用，包括阻抑促炎基因级联反应，激活抗炎基因级联反应，减少炎症病灶周围免疫活性细胞，减轻血管扩张，稳定溶酶体膜，抑制吞噬作用，减轻炎性前列腺素等炎性介质的产生；（3）抗过敏、免疫抑制、抗微生物毒素以及对间叶组织、血液系统、骨骼和中枢神经系统的作用等。

［不良反应］

长期使用GCs的不良反应

诱发和加重感染（尤其是结核菌感染）、引起消化道出血或穿孔、增高血糖、导致高脂血症、高血压、骨质疏松、出血倾向，加重甲状腺功能低下患者的病情以及医源性肾上腺皮质功能亢进。

长期用药后的停药反应

长期用药者减药过快或突然停药，引起肾上腺功能不全或危象，表现为恶心 、呕吐 、乏力 、低血压和休克等，需及时抢救。长期使用 GCs的患者可能对 GCs产生依赖性，突然停药或减量过快可导致原发病复发或恶化，常需加大 GCs剂量，待稳定后再逐步减量。

［禁忌症］

危险因素和禁忌证

严重的精神疾病和癫痫、活动性消化性溃疡、新近胃肠吻合术、角膜溃疡、肾上腺皮质功能亢进、严重糖尿病、孕妇、真菌感染、结核菌感染等情况应视为禁忌或相对禁忌证。如病情危急又有应用指征时，应该由多学科共同讨论是否需使用GCs。

［用药原则］

GCs的用药原则

急性疾病使用短效或中效药，疾病慢性期才使用长效药。尽量短疗程、低剂量、不制动。激素使用超过5～7d的患者应注意HPA轴的抑制和可能发生的不良反应，需补充维生素D和钙制剂（VD>400IU/d，Ca2+ 1500 mg/d，双 磷酸盐1.5mg/d×3个月）。

作者：刘景全

单位：浙江省人民医院ICU