之前「心血管时间」的每日一题栏目曾发过这样一道题：
该题答案是 E，因为多巴酚丁胺属于强心药，适用于血流动力学不稳定的心衰患者，但该患血压高，心脏负荷重，使用正性肌力药后更加增加心肌做功，增加心肌耗氧，因此禁用多巴酚丁胺。但有读者留言表示：该题应该选 C，因为急性心衰禁用 β 受体阻滞剂。真相到底如何呢？在当代心力衰竭的治疗中，β 受体阻滞剂已然占据了心力衰竭治疗的基石地位。β 受体阻滞剂主要的药理作用如下：· 降低交感神经兴奋性，减少儿茶酚胺类物质对心脏的毒性作用，抑制儿茶酚胺介导的游离脂肪酸释放，改善心肌能量代谢；
· 抑制神经激素活性的升高，降低神经系统对 RAAS 的促进作用；
· 降低血压、减慢心率，延长舒张期充盈和冠脉舒张期灌注时间，并降低心肌收缩力，降低心肌耗氧量并重新分配冠脉血流，从而缓解心肌缺血；
· 减少多种心律失常的发生，包括房颤、房扑、房速和室性心律失常，提高心室颤动的阈值，降低心脏性猝死的发生率；
· 改善左室结构和功能，缩小左室容量，提高射血分数；
· 上调 β 受体密度和亲和力，恢复正性肌力反应，改善收缩功能；
· 减少氧化应激，抑制血管平滑肌细胞的增生，减缓血管重构效应。
近年来对 β 受体阻滞剂的大型临床试验也是层出不穷，例如 2019 年在柳叶刀和新英格兰杂志发表的 CIBIS-Ⅱ、MERIT-HF 和 COPERNICUS 等实验结果均表明：在 ACEI/ARB 和利尿剂的基础上应用比索洛尔、美托洛尔和卡维地洛可进一步降低心衰患者的总死亡率，提高生存率。但只针对慢性收缩性心力衰竭，而针对急性心衰患者中 β 受体阻滞剂的应用，在大多数人认知里是禁用的。因 β 受体阻滞剂的负性肌力作用，可降低心肌收缩力和心输出量而不利于改善心衰症状，因此处于急性心衰的患者大多不宜使用。临床 β 受体阻滞剂应用的禁忌为急性心力衰竭或处于心力衰竭失代偿期需用静注正性肌力药物治疗的患者，并不是针对所有急性心衰患者。而对于急性心衰患者 β 受体阻滞剂的使用，2019 年 ESC 指南也指出：明确诊断急性心力衰竭且肺部湿啰音较多的患者，使用 β 受体阻滞剂应当谨慎。当患者伴有心肌缺血和心动过速时，可考虑静脉注射美托洛尔。此外，β-CONVINCED 研究显示，已经稳定接受 β 受体阻滞剂治疗的心衰急性加重患者，继续应用 β 受体阻滞剂并不增加新的风险；COMET 回顾性分析和 OPTIMIZE-HF 实验显示，中断 β 受体阻滞剂治疗相较于继续服用药物表现为更高的病死率。2018 年的中国心力衰竭诊断和治疗指南也提出，突然停药会导致病情恶化，在慢性心衰急性失代偿期，可继续维持使用 β 受体阻滞剂。综上所述，β 受体阻滞剂在急性心衰患者中并不是绝对禁用。临床中的应用大致可分为以下几种情况：· 既往长期应用 β 受体阻滞剂：除非血流动力学不稳定、必须使用正性肌力药物维持，否则应继续使用；· 既往未服用 β 受体阻滞剂：急性期需慎用；伴有心肌缺血和心动过速时，可考虑静脉应用；病情稳定后应尽早应用。
写在最后：试题是试题，临床用药需结合患者原发病和血流动力学状态等综合判断，不能生搬硬套，但如果考试遇到此类问题，没有 E 记得选 C。
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