口服抗血栓药物患者急性创伤大出血诊断与治疗专家共识
郭维，石茂静
作者单位：国家创伤医学中心 北京大学人民医院创伤救治中心
引用文本：郭维，石茂静. 口服抗血栓药物患者急性创伤大出血诊断与治疗专家共识[J]. 中国急救医学, 2021, 41(4): 285-293.
创伤是世界卫生领域面临的重大难题，全球约有十分之一的死亡原因为创伤，每年死于创伤的人数超过580万。创伤后大出血是创伤患者死亡首要的可预防因素。抗血栓药物是易栓疾病(如房颤、冠心病、静脉血栓栓塞性疾病等)血栓形成和栓塞并发症的防治基石。随着人口老龄化，易栓疾病诊断和防治的进展，应用抗血栓药物的患者在不断增加。在美国，应用抗凝药物的患者已高达6百万。抗血栓药物最常见的副作用是出血，当这些患者发生创伤时，出血的处理变得更加复杂。目前，对服用抗血栓药物患者发生创伤大出血时的处理尚缺乏高质量的临床证据，更没有形成统一的诊疗标准，无疑给临床工作带来挑战。因此，本共识旨在通过回顾相关文献和指南、整合专家意见，达成口服抗血栓药物患者发生创伤大出血的诊治共识。
抗凝药物通过抑制凝血因子合成降低凝血因子浓度或阻止其激活，降低血液高凝状态，从而预防血栓形成或阻止血栓发展，包括维生素K拮抗剂(VKAs) (华法林)、直接FⅡa抑制剂(达比加群酯)、直接FXa抑制剂(利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等)。
1 维生素K拮抗剂(VKAs)
华法林是最常用的一种VKAs。VKAs通过抑制维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅵ、Ⅸ、Ⅹ和蛋白C、蛋白S在肝脏的合成，从而起到抗凝作用(见图1)。VKAs对体内已经存在的凝血因子无直接拮抗作用，因此只有当已合成的凝血因子在体内相对耗竭后，VKAs才发挥抗凝作用。华法林经胃肠道迅速吸收，生物利用度高，口服90分钟后血药浓度达峰值，半衰期为36~42小时。随华法林剂量不同，口服2~7天后出现抗凝作用。单次给药抗凝作用持续2~5天，多次给药则可持续4~5天。华法林的量效关系受遗传和环境因素影响较大：要达到同一国际标准化比值(INR)水平，白种人和中国人对华法林的耐受剂量明显不同；环境因素如药物、饮食、多种疾病状态均可改变华法林的药代动力学。华法林抗凝治疗的最大风险是出血。例如，在非瓣膜病房颤患者的前瞻性临床研究中，华法林目标为INR2.0~3.0时，严重出血的发生率为每年1.4%~3.4%，颅内出血的发生率为每年0.4%~0.8%。
华法林的有效性和安全性均与其抗凝效应密切相关，且其剂量-效应关系在不同个体中有很大差异，因此必须进行抗凝强度的密切监测。以INR作为监控指标，华法林最佳抗凝强度为INR 2.0~3.0，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。
逆转VKAs抗凝作用常用的三种治疗选择：维生素K、人凝血酶原复合物(PCC)和新鲜冰冻血浆(FFP) 。
虽然华法林抗凝疗效确切，但其治疗窗较窄，量效关系不确切；疗效易受食物与其他药物影响；需要频繁检测凝血功能；起效慢，紧急情况下需要其他抗凝药物进行桥接治疗；半衰期较长。基于华法林抗凝的上述劣势，一些直接口服抗凝剂(DOACs)先后被研发并上市。
2 DOACs
DOACs包括直接FⅡa抑制剂(达比加群酯) 和直接FⅩa抑制剂(利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班)。DOACs治疗窗宽，有良好的剂量反应关系，很少受遗传因素、疾病因素、食物和药物之间相互作用的影响，常规使用不需要监测凝血功能。DOACs起效很快，口服药物浓度达峰时间为2~4小时，因此对于出血的患者必须要关注DOACs的末次服用时间。DOACs的半衰期较短，基本上在10~20小时。对DOACs影响比较大的因素是肝肾功能。重度以上肝功能受损和较严重的肾功能不全[肾小球滤过率估计值(eGFR)<30mL/min] 应禁用DOACs。DOACs最常见的不良反应为出血。
达比加群酯是直接抑制凝血酶(包括游离及与血凝块结合的凝血酶)，为前体药物，口服后经肝脏快速而完全地被酯酶转化为活性代谢物达比加群(见图1)。达比加群酯口服后在胃肠内迅速吸收，2~4小时达到峰浓度，半衰期为12~18小时。达比加群和血浆蛋白结合力约为35%，透析易清除，紧急严重大出血时可考虑透析治疗。
直接FⅩa抑制剂不依赖于抗凝血酶， 既可抑制游离的FⅩa，又可抑制与血栓结合的FⅩa。利伐沙班口服后起效迅速，血浆达峰浓度时间为2~4小时，半衰期为5~9小时，抗凝作用持续时间达24小时。利伐沙班与血浆蛋白结合力高达93%左右，透析不易清除，因而透析不能逆转其抗凝作用。阿哌沙班的血浆达峰浓度时间为1~3小时，半衰期约为12小时，作用持续时间约为24小时。阿哌沙班与血浆蛋白结合力为87%左右，因而透析不能逆转其抗凝作用。依度沙班服药后1~2小时抗凝效力达到峰值，半衰期为5.8~10.7小时，但作用可持续24小时，血浆蛋白结合力约为40%，透析不易清除。
抗血小板药物主要通过抑制血小板的活性，达到预防血栓形成的目的。抗血小板药物可干扰许多血小板功能，包括聚集性、颗粒内物质的释放以及血小板介导的血管收缩等。
1 环氧合酶(COX)抑制剂(阿司匹林)
阿司匹林是应用最为广泛的抗血小板药物，主要通过不可逆地抑制COX的合成，阻断血栓素A2(TxA2，强效的血小板聚集激活剂)的合成，从而抑制血小板的活化、聚集，阻止血栓的形成(见图2)。阿司匹林对COX的抑制作用持久，可持续整个血小板的生命周期，为7~10天。阿司匹林在肝脏代谢，通过肾脏排泄。阿司匹林的不良反应包括出血、胃肠道溃疡、耳鸣以及罕见的支气管哮喘和血管神经性水肿。阿司匹林没有特定的拮抗剂。
2 二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗剂(氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛)
ADP是发现最早、体内最重要的诱导血小板聚集的物质。ADP受体拮抗剂选择性、不可逆(氯吡格雷、普拉格雷)或可逆(替格瑞洛) 地抑制ADP与血小板受体结合，抑制血小板活化，阻止血栓的形成(见图2)。氯吡格雷和普拉格雷属于前体药物，通过肝脏代谢后激活。由于其结合的不可逆性，这两个药物对血小板活性的抑制作用会持续血小板的整个生命周期，所以血小板功能的恢复速率同血小板的更新速度一致，通常需要7~10天。替格瑞洛的抑制作用具有可逆性，停药后抗血小板效应经过72小时迅速消退，在第5天时血小板功能基本恢复正常。
专家意见1：口服抗血栓药物根据作用机制不同分为抗凝药物和抗血小板药物，需要了解常用抗血栓药物的作用机制、半衰期、代谢、清除及不良反应等药理学特点。
凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ和蛋白C、蛋白S的合成需要维生素K，因而应用维生素K是紧急逆转VKAs抗凝作用的基础措施之一。维生素K的代谢和半衰期尚不清楚。有多种给药途径，可以口服、皮下注射及静脉给药，目前关于维生素K的绝对适应证、给药途径和剂量仍没有普遍接受的共识。静脉给予维生素K有更好的生物利用度和疗效。在紧急逆转时，建议静脉给子维生素K。过敏反应是静注维生素K罕见、不可预知，但重要的不良反应，每100000次给药中约有3例患者通过非IgE介导的过敏机制出现心源性猝死，致敏原因可能是维生素K溶液中的增溶剂。在逆转华法林抗凝作用治疗中，维生素K过量会导致一定的危害。超过10mg的维生素K可以延长华法林治疗达标时间数天。
FFP是全血的非细胞成分，含有全部的凝血因子。FFP已被FDA批准并且在临床中广泛用于华法林的紧急逆转治疗。但FFP有局限性：使用前需要解冻、配型，准备时间较长；FFP中的凝血因子浓度偏低，所以逆转治疗所需的容量大，通常需10~15mL/kg，会引起容量过多，老年患者可导致心衰；少见病例可出现急性肺损伤，或血源性病毒传播风险。
PCC是含有维生素K依赖凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的浓缩复合物。与FFP不同，PCC是冻干产品，无需解冻、配型，明显缩短了使用前准备时间。PCC根据配方不同分为三因子PCC(3F-PCC)和四因子PCC(4F-PCC)。3F-PCC不含FⅦ， 或含量非常少。4F-PCC中含有充足量的FⅦ，同时含有一定量的抗凝蛋白C、蛋白S。
PCC有血栓形成的不良反应，且接受逆转治疗的患者本身就存在高凝状态，在应用PCC进行逆转治疗时，血栓风险增高，尤其是过量使用时(如INR已恢复正常，仍继续给予PCC)；同时也应尽量避免与其他止血药物同时合用如抗纤溶药物。因此接受PCC进行逆转治疗的患者，在出血控制后应及时停用PCC，必要时恢复或开始血栓预防治疗。3F- PCC和4F-PCC一般都含有一定量的肝素，所以患有肝素诱导的血小板减少症患者禁用。
rFⅦa可通过组织因子途径或不依赖组织因子激活FⅩ，继而使凝血酶大量激活，促进凝血块的形成。FDA批准的rFⅦa的适应证为先天性FⅦ缺乏症、伴有凝血因子Ⅶ或Ⅸ抑制物的血友病A/血友病B、获得性血友病及血小板无力症输注血小板无效的患者。但rFⅦa被广泛用于非适应证患者中，其中包括抗凝逆转及血小板功能障碍等。rFⅦa用于抗凝逆转治疗的研究有限，且结论模棱两可，所以rFⅦa在抗凝逆转中的疗效一直存在争议。一项纳人29个随机对照临床试验的荟萃分析发现，与安慰剂组对照，rFⅦa会增加患者动脉血栓栓塞风险(RR1.45，95%CI1.02~2.05)。
依达赛珠单抗是达比加群的特异性逆转剂，是一种人源性单克隆抗体的抗原结合(Fab)片段。依达赛珠单抗的结构可完全嵌合包裹达比加群，可与游离达比加群、已与凝血酶结合的达比加群及达比加群的活性代谢产物特异性结合形成复合物，导致达比加群无法与凝血酶结合，从而达到逆转达比加群抗凝的作用，且不干扰凝血级联反应。依达赛珠单抗与达比加群的亲和力是达比加群与凝血酶亲和力的350倍。依达赛珠单抗和达比加群的结合迅速，但静脉注射后可被快速消除，初始半衰期为47分钟，终末半衰期为10.3小时。2015年FDA批准依达赛珠单抗用于服用达比加群患者的急诊外科手术/紧急操作和危及生命或无法控制的出血。
Andexanet α是Ⅹa因子拮抗剂的特异逆转剂，是无活性的重组FⅩa，与FⅩa抑制剂的结合力类似于真正的FⅩa，同时可以与组织因子通路抑制剂(TFPI) 结合，共同达到削弱抗凝的效果。两个Ⅲ期临床试验ANNEXA-A研究(阿哌沙班)和ANNEXA-R研究(利伐沙班) 表明，在有效性方面，阿哌沙班组和利伐沙班组的抗FⅩa活性降低从基线中位分别降低了97%和92%；安全性方面，两个研究均未发生血栓栓塞事件及严重不良事件。基于这两个研究，2018年5月FDA批准Andexanet α用于继发于阿哌沙班和利伐沙班的危及生命出血或未控制的出血。
氨甲环酸是一种合成赖氨酸衍生物，与纤溶酶原或纤溶酶的赖氨酸结合区有高度亲和力，能竞争性抑制纤维蛋白的赖氨酸与纤溶酶结合，从而抑制纤维蛋白的降解，产生止血作用。氨甲环酸的半衰期为2小时，可口服或静脉注射/滴注。口服吸收较慢且不完全，吸收率为56%，静脉给药吸收迅速。作为抗纤溶药，氨甲环酸可用于许多出血情况下的止血治疗，但有泌尿道出血的患者禁用。
血小板是从骨髓成熟的巨核细胞胞浆脱落下来的小块胞质。正常人血液中血小板计数为(100~300)x109/L，1/3的血小板平时贮存在脾脏中。血小板的主要功能是凝血和止血作用，修补破损的血管。血小板寿命为7~14天，每天约更新总量的1/10，衰老的血小板大多在脾脏中被清除。
血小板输注可以预防或治疗因血小板数量减少或功能异常而引起的出血或出血倾向。目前补充血小板的制剂有浓缩血小板、混合浓缩血小板、单采血小板。一个治疗剂量单采血小板包含≥2.5x109个血小板，约250mL。输注一个治疗剂量单采血小板，成人(70kg)可升高(40~80)x10/L血小板，儿童(18kg)约可升高170x10/L血小板。
血小板输注的不良反应包括感染、血型不合输血反应、同种异体免疫反应等。
DDAVP是一种血管加压素类似物， 使用后可释放内皮血管性血友病因子(vWF)和因子，可增强血小板在血管内皮细胞上的黏附和聚集。去氨加压素是1型和部分2型(非2B型)血管性血友病患者出血治疗的首选，也可用于轻型血友病A患者的治疗。轻度遗传性血小板缺陷患者在术前预防性应用DDAVP可明显减少术中出血
专家意见2：在特定的情况下，如创伤大出血、创伤需急诊手术等，可能需进行抗凝和抗血小板的逆转治疗。了解常用逆转治疗制剂的作用机制、半衰期、代谢、不良反应等特点，有助于安全、有效的止血治疗。
尽快对患者临床情况进行评估，同时给予相应的急诊处理和支持治疗。
1 病史收集
病史采集应重点包括以下几个方面：①了解使用抗血栓药物种类；②受伤前最后一剂抗血栓药物的服用时间和剂量，如果口服直接卜Ⅹa抑制剂的半衰期较短，而患者最后一剂服用时
间已超过两个半衰期，则可能不需要逆转治疗，只需临时停药并给予合适的支持对症处理就足够：③是否存在超剂量使用；④合并基础疾病情况，如肝肾功能受损；⑤有无合并应用抗血栓药物等，如服用抗凝药物的同时还在合用抗血小板药物；⑥血栓性疾病目前状态等。
2 出血严重程度评估
评估服用抗血栓药物患者出血严重程度对于止血和脏器功能保护很关键。出现如下几种情形之一，可以判断为严重出血，可能会危及生命。
出血能致命或致残的部位，就是关键部位出血。如喉、气道、颅内、心包、严重肺损伤、腹内空腔或实质性器官的破裂出血、腹膜后的出血，以及眼内、脊髓、关节、肌肉内等部位出血，这些出血可以导致生命危险或严重的功能障碍，还可能需要进行紧急手术止血。
心率增快是血液丢失后引起血流动力学不稳定的指征。收缩压<90mmHg和(或) 与基础血压相比收缩压下降>40mmHg提示血流动力学不稳定。
血红蛋白下降≥20g/L或需要输注≥2个单位浓缩红细胞是严重出血的重要实验室指标。
3 评估患者的止凝血功能
评估创伤出血患者当前的止凝血状态是紧急处理的关键步骤。因为大多数严重创伤的患者状态不佳，不能准确告知急救医生用药信息，因此止凝血功能的检测及监测至关重要。常用的止凝血筛查试验包括血常规、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(aPTT)、凝血酶时间(TT)。通过这些筛查试验可以评估患者是否存在血小板减少、是否在接受抗凝治疗(VKA、FⅩa抑制剂或FⅡa抑制剂)，但不能确定患者的血小板功能情况，对服用抗血小板药物的患者应检测血小板聚集功能，目前常用的方法有光学比浊法、血栓弹力图(TEC)等、TEC采用全血进行检测，反映动态血液凝固全过程，主要影响因素包括凝血因子、血小板、纤维蛋白原等血液成分之间的相互作用。对这些止凝血检测结果的解释以及是否需要进一步进行特定的检测，取决于临床状况、所用抗血栓药物的种类及检测的可及性。服用华法林的出血患者用PT/INR来评价其抗凝活性，可以用INR来指导这类患者的临床治疗。DOACs的血浆浓度是决定是否有必要主动进行逆转药物治疗的最重要因素。达比加群是直接FⅡa抑制剂，这时PT在反映药物的治疗水平或抗凝剂活性时不够敏感。aPTT和TT在服用达比加群的患者中会延长，可反映达比加群的活性，其中TT最为敏感，但二者均不能量化血浆药物浓度。使用稀释凝血酶时间(dTT) 可初步评估达比加群的血浆水。抗Ⅹa活性和药物浓度的血浆检测是评估FⅩa抑制剂抗凝效应最准确的方法。但这两种实验室检测方法在多数医院和研究中心均未开展。服用抗血小板药物的患者，可测定不同激动剂(花生四烯酸、胶原、ADP等)诱导的血小板聚集率。
专家意见3：对患者的病史、出血严重程度、凝血功能、药物的抗凝活性进行评估，对于治疗的选择至关重要。
快速完成气道、呼吸和循环的评估，给予相应的初步支持。对于存在气道梗阻和失去气道保护能力的患者，及时开放气道或进行气管插管，防止误吸和维持足够的肺泡通气。出血处理的基本原则都相似。所有创伤出血无论是否应用抗血栓药物，都应立即进行积极的常规止血处理，如出血局部使用止血带、止血敷料，包扎及手术止血，其他止血方法还包括外固定、填塞、紧急血管造影栓塞或血管内球囊阻断(REBOA)等。及时开通静脉通道，对于有低灌注表现的患者，需要进行液体复苏保持血流动力学稳定，并根据需要进行成分输血。
专家意见4：无论是否进行逆转治疗，在临床评估的同时，应立即进行急诊处理和支持治疗。
1 非严重出血
非严重出血的患者在停用抗血栓药物的同时，给予相应的急诊处理和支持治疗，不建议常规给予逆转治疗。但患者临床评估后需行急诊手术或有创操作，则需考虑相应的逆转治疗。
2 严重出血
服用抗血栓药物的创伤出血患者，如存在危及生命的严重出血，或虽是非严重出血，但需行急诊手术或其他有创操作，在停用抗血栓药物的同时，需考虑相应的逆转治疗。根据抗血栓药物及逆转制剂的特点和相关临床进展，结合已有的指南和共识，做出如下逆转治疗推荐。
逆转VKAs抗凝作用的常用治疗选择有维生素K、PCC和FFP。一些比较PCC与FFP逆转华法林抗凝效果的研究表明，PCC逆转成功率明显高于FFP，INR更快降至正常，但二者血栓发生率相似。比较4F-PCC与3F-PCC逆转华法林抗凝治疗效果的研究证实，与3F-PCC比较，4F-PCC的逆转成功率更高，逆转速度也更快，尤其当INR>4时。这与4F-PCC中FⅦ的含量高有关，能更完整地补充维生素K依赖凝血因子。目前关于4F-PCC逆转VKAs抗凝的最佳治疗剂量方案尚未达成共识，一些治疗指南和临床研究建议，根据患者体重和INR基线水平给予合适的剂量，如INR2.0~4.0时，剂量25IU/kg；INR4.0~6.0时，剂量35IU/kg；INR>6.0时，剂量50IU/kg。一些临床研究证实，固定的低剂量4F-PCC逆转VKAs抗凝，有很好的疗效和安全性，并在一些指南中得到推荐，即任何非颅内大出血给予1000IU，颅内出血给予1500IU。
由于FⅦ是维生素K依赖凝血因子中半衰期最短的，只有6~8小时，因此在逆转治疗时，应用PCC的同时需静脉给予维生素K，促进维生素K依赖凝血因子的合成，维持逆转治疗效果。尽管缺乏足够的循证证据，一些机构常规静脉注射维生素K 5~10mg进行紧急逆转治疗。在第五版《创伤后大出血与凝血病处理的欧洲指南》中明确指出，在创伤出血患者中， 推荐早期使用PCC和静脉注射5mg维生素K1以紧急逆转VKAs。
专家意见5：逆转VK As口服抗凝药物首选4F-PCC紧急逆转，同时静脉注射5mg维生素K 1。
DOACs的半衰期较短，失效较快，很多情况下仅需停药而不需要药物逆转治疗。发生严重出血时，首先应该停用DOACs。如果患者最后一次口服DOACs时间在2~4小时之前，可以口服活性炭甚至洗胃，以减少DOACs吸收。对服用达比加群的患者可以通过透析来降低达比加群浓度。
当达比加群引起危及生命的出血时，应开始使用达比加群特异性拮抗剂依达赛珠单抗治疗，推荐剂量为5g(规格2.5g/50mLx 2次)，通过2次连续静脉输注，间隔不超过15分钟(每次输注时间为5~10分钟)，或采用一次5g静脉快速注射给药。由于依达赛珠单抗的作用比较短暂，可能需要重复使用。
直接抗FⅩa药物的特异性逆转剂Andexanet α在国内尚未上市。当出现危及生命的出血时，可立即给予PCC治疗。PCC中含有凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，理论上可以起到逆转直接FⅡa抑制剂和直接FⅩa抑制剂的抗凝效果。尽管支持的研究证据有限，这些研究大多是小型的病例研究或病例报道，没有严格的研究人选条件或终点设定，FDA也未批准PCC用于DOACs的抗凝逆转治疗。但当DOACs的特异性逆转剂无法获取，而患者又存在威胁生命的大出血时，可采取PCC进行逆转治疗。在此情况下，首选4F-PCC。
2010年Lancent发表了一项有关氨甲环酸治疗创伤后大出血或大出血倾向的大规模、国际多中心、随机，双盲、对照研究，纳人创伤后未超过8小时的20211例患者，分为氨甲环酸组(10分钟内给予负荷剂量1g，随后1g维持输注8小时，n=10096)和安慰剂组(n=10115)，结果发现，氨甲环酸组全因病死率较对照组下降1.5%，出血引起死亡的风险下降0.8%。随后进一步的研究证实，在创伤、产科出血、体外循环中尽早给予氨甲环酸，能起到很好的止血效果。在第五版《创伤后大出血与凝血病处理的欧洲指南》中明确指出，对于出血或存在严重出血风险的创伤患者，推荐尽快且在受伤后3小时内使用氨甲环酸，负荷剂量为1g。根据氨甲环酸在创伤中的循证医学结果，虽然其在抗血栓药物逆转的证据较少，在无法获取特异性逆转药物时，如果服用抗血栓药物的创伤患者存在危及生命的出血，建议静脉输注氨甲环酸15mg/kg或1g辅助止血治疗。
专家意见6：对于口服或怀疑口服达比加群酯的患者，建议使用稀释凝血酶时间测量达比加群的血浆浓度。如果出血危及生命，推荐静脉给予依达赛珠单抗(idarucizumab) 5g，若无该制剂，建议使用4F-PCC 25~50IU/kg，并静脉输注氨甲环酸15mg/kg或1g。
专家意见7：对于口服或怀疑口服直接抗FⅩa的药物如利伐沙班、依度沙班和阿沙班之一治疗的患者，建议测定药物的血浆浓度及抗Ⅹa活性。如果存在危及生命的出血，无法获取特定的拮抗剂时，建议使用4F-PCC 25~50IU/kg，并静脉输注氨甲环酸15mg/kg或1g。
抗血小板药物对创伤性出血影响的研究数据存在不一致。有研究显示，创伤前接受抗血栓治疗并未增加非头颅创伤患者的死亡风险。在严重创伤前服用华法林或抗血小板药物的老年患者(65岁)中，只有服用华法林组的出血风险明显增加。但也有研究显示，创伤前服用抗血小板药物与24小时内的大量输血和止血治疗明显相关，但对存活无影响。
这些研究结果的差异性，加之一些患者对阿司匹林、氯吡格雷或合用这两种药物均无反应的事实，可靠的血小板功能检测将有助于指导创伤出血患者的血小板输注治疗。光学比浊法是经典的血小板功能检测方法，但缺乏统一的质量控制标准。TEG是目前研究最多的新型血小板功能检测方法，改良TEG越来越多地用于血小板功能的评估中。隐匿性血小板功能障碍的患者可以通过血小板输注获益，而无血小板功能障碍的患者可以避免不必要的血小板输注。
2012年一项基于证据的医学评论评估了在急诊进行血小板输注，对创伤前服用抗血小板药物并被诊断为颅内出血(ICH)患者的影响，结果显示，并没有足够的证据支持在这部分特定人群中常规输注血小板)。一项随机双盲对照研究纳人服用阿司匹林且进行开颅手术的患者，与那些没有接受血小板输注的患者相比，血小板输注患者的ICH复发率降低，术后血肿体积减少，病死率下降以及术后6个月时的功能恢复更好。
对ICH患者的进一步观察研究表明，血小板输注没有负面影响。使用氯吡格雷的患者在颅脑减压手术前输注血小板部分有效。实际上，在ICH前抗血小板药物的应用对出血进展或结局影响方面的证据非常有限，血小板输注对改善预后和带来风险两方面尚缺乏确凿的证据。鉴于缺乏相关证据，目前尚不支持服用抗血小板药物伴ICH但不需要手术的患者输注血小板。
去氨加压素已被证明可以改善服用阿司匹林或氯吡格雷志愿者的血小板功能。替格瑞洛对血小板聚集的抑制作用并不受去氨加压素的影响，但初期止血活性明显提高。尽管证据稀缺，但去氨加压素已被推荐用于接受抗血小板药物治疗的ICH患者和血管性血友病的创伤患者。ICH的推荐剂量为0.4ug/kg，血管性血友病的常用剂量为0.3pg/kg，用50mL生理盐水稀释后输注30分钟。
专家意见8：对于服用抗血小板药物且持续出血的患者，如存在血小板功能障碍，建议输注血小板。对于服用抗血小板药物伴颅内出血且需要手术的患者，建议输注血小板，对不需要手术的患者倾向于避免输注血小板。对于服用抗血小板药物或血管性血友病患者，建议考虑使用去氨加压素0.3pg/kg。
一旦抗血栓药物的作用被逆转，由于抗血栓作用的缺乏，创伤后的急性期反应以及逆转药物潜在的致血栓作用，患者血栓形成的风险明显增加。另外，服用抗血栓药物患者本身就处在高凝状态，对于大多数创伤前接受抗血栓治疗的患者，出血停止稳定后需尽快重启抗血栓治疗，避免血栓复发或发生新的血栓事件。重启抗血栓治疗之前，应该对患者进行抗血栓治疗获益和出血风险的反复评估。此时主要考虑几方面的因素：①基础疾病抗凝抗血小板的急迫性；②凝血功能(含血小板)的评估；③损伤出血的风险。这常常需要多科室协作，及时会诊、共同处理，以确定患者①是否需要恢复抗血栓治疗；②重启抗血栓治疗的时机；③抗血栓药物的种类及剂量等，以使患者最大获益。
专家意见9：创伤出血得到控制后，应根据患者病情，权衡利弊，选择合适时机开始适宜的血栓预防治疗。