伤寒论学习：144条-147条

钦中医经方学社讨论记录

主持人：陈青老师

参与者：林佳明老师、高一萍老师、林利城老师、梁天、符英、刘敏、陈小芳、陈青、许永芳、覃秋玲及诸位同仁（不一一列举）

讨论伤寒条文：144条、146条、147条。

各位老师、同仁们好，《伤寒论》是一部经典，几千年来塑造了几多名医，书中的每一个条文、每一个方子都意义深远，深入地理解它，都能指导我们临床实践，让我们在临床中能够如鱼得水，为了提高自己的医学水平、造福百姓这一共同目标，我们今晚是再次聚在一起，共同探讨书中的每一个条文，以期获得仲师的真传。我们逐条讨论，先讨论144条，请大家踊跃发表自己的见解。

144．妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。

覃秋玲：妇人中风七八日的时候，发热恶寒已罢，但是“续得寒热，发作有时”，又复得寒热，发作有时，变成寒热往来，如疟一般，说明邪气传入半表半里。热入血室，热与血结，血室瘀阻，气血运行不畅，正邪分争，寒热发作有时。治宜小柴胡汤和解枢机，扶正祛邪。

陈青：妇人中风，应当是恶寒发热，七八日后，出现“续得寒热”说明太阳已转少阳。肝主藏血，与血室密切相关，热入血室，血热互结，经血瘀滞，故经水断。现妇人“经水适断”，说明热入血室。血热循经上扰，肝气失和，肝失疏泄，枢机不利，故多见“往来寒热”，治以枢转少阳，宣达血热。

陈小芳：太阳中风，邪气入里，邪气入于血室与血结不行。经水无以下。血与邪交争，故寒热发作。《内经》:热淫于内，以苦发之。柴胡、黄芩以折热。辛以散之。半夏、生姜散寒使邪气不得传。人参、甘草助正气。内外寒热兼顾，辛苦甘并用，“柴胡汤”思路值得借鉴。

刘敏：妇人中风七八日，寒热往来，正值经期，抵抗力弱，邪热陷入血室，与血互结，而经水适断。因血室瘀阻，气血不畅，故延及七八日后，续有寒热，如疟状，但发作无定时，非疟疾，而是因热入血室引起。血室瘀阻，气血不畅，肝失疏泄，少阳不和，正邪分争，故寒热发作有时。用小柴胡汤和解枢机，扶正祛邪，邪去寒热止，血结散。

许永方：本条与143、145条三条讲的都是热入血室证。妇人中风，七八日，正值妇女经期，月经刚好在这个时候中断了，恶寒发热的症状像疟疾一样发作有时，此为女子经期血室空虚，邪热与血凝结所致。

高一萍：本证病人的月经应当是何时而来？？我认为是在妇人中风之前，经水适来。中风后，始则发热恶寒，继则表邪乘虚内陷，热入血室。如果是正值中风之日来，就会出现143条一样的情况。

梁天：妇人中风，七八日后，恰巧月经未可断而断，血室虚则太阳表热入血室，气血闭结，热与血结，出现了类似疟状，出现了寒热往来，时时发作，就应该以小柴胡汤了，小柴胡汤能够退热，又能够解寒热之邪。

林利城：妇人中风，当有发热恶寒，七八日后变成寒热往来，经行忽止，是邪热内传入了血室，血热相结，血行瘀滞，故而经水断，血热上循，胆气不和，枢机不利，故往来寒热。故当以小柴胡汤和解少阳，宣透热邪。

许永方：山田正珍说：经水不期而来，偶然而来，都算适来。那么血室该如何理解？

陈小芳：胞宫。

覃秋玲：子宫。

邵志强：胞宫是包括子宫的，子宫是胞宫的一部分，两者不完全一样。

高一萍：条文里的“故”字把因果关系说得很明白，“经水适断”反映了热入血室的病机，而“热入血室”病机一旦形成，热型从 恶寒发热——寒热发作有时——如疟状，即是寒热往来。

邵志强：上面提到热入血室当有瘀阻，曹颖甫的有关论述与之不符。经水适断者，故知为热入血室，然则何以不用抵挡汤丸及桃仁承气汤，但泻期门？曰：此证虽热入血室，而胞中血海尚无瘀血，故先刺门泻肝胆之热。经水既来，血室空虚，太阳余热趁虚而入，阻其下行之路，以致血结胞宫，……血虽结而不实，以气份为多，故以小柴胡汤以解外，若小柴胡汤不解，可用抵挡汤攻之。

146．伤寒六七日，发热、微恶寒、肢节烦痛、微呕、心下支结、外证未去者，柴胡桂枝汤主之。

陈小芳：

定位:

太阳(发热、微恶寒、支节疼)

少阳(烦、心下支结、呕)

定性:阳证

用药:小柴胡汤(少阳)+桂枝汤(太阳)。

覃秋玲：本条论述了太阳与少阳并病证治。伤寒论七八日，邪气由表传入半表半里，发热，微恶寒，表不解，“肢节烦疼”，是太阳病。微呕，心下支节，即是微呕吐、胸胁苦满，是邪入少阳的表现。“外证未去者”即是“发热微恶寒，支节烦疼”等表证未解。柴胡桂枝汤是小柴胡汤与桂枝汤一半合成的，既有柴胡证也有桂枝证。本证是太阳、少阳证侯并见，故予柴胡桂枝汤解表、和解枢机。

陈青：“伤寒六七日”多为太阳病欲解期，若不解，传变的可能性大。“发热、微恶寒、肢节烦痛”可知太阳病外证未解；“微呕、心下支结、”为邪入少阳，枢机不利，形成太阳少阳并病。“发热、微恶寒、肢节烦痛、微呕、心下支结”，而无“头身疼痛，心烦喜呕，胸胁苦满”等太阳或少阳的典型症状，说明病情相对也比较轻。治以太少两解，予小柴胡汤和桂枝汤各一半，解肌祛风，调和营卫，和解少阳，扶正祛邪。

许永方：此条为太阳少阳合病，发热微恶寒，支节烦疼为太阳表邪未解。微呕，心下支结为邪犯少阳。治法予和解少阳兼解表邪，予柴胡桂枝汤。

许永方：血室是不是与肝密切相关？柴胡加桂枝汤，说明还是以少阳为主？

高一萍：伤寒表证未解而又兼见柴胡汤证，仲师统称为“外证未去”。血热循冲脉与肝经上逆，致肝不疏泄，气机失调

刘敏：本条论述太阳少阳合病用柴胡桂枝汤，伤寒六七日，由表传入半表半里或里，"发热，微恶寒"，表不解，"支节烦疼"，"心下支结"支为分支，为两侧，即胸协苦满，表未解同时又有少阳证，即有桂枝汤证又有柴胡证。故用桂枝汤与小柴胡汤合方。两者剂量各为一半。

梁天：这条说的是太阳与少阳合病，伤寒六七天，“发热，微恶寒，表不解，支节烦痛”是太阳病，但六七日未愈，邪由表传入半表半里，“微呕，心下支结”属少阳证，喜呕，微呕，心下支结又为柴胡证，小柴胡汤和解表里的，桂枝汤调和营卫、调和气血，故用二方合方。

林利城：伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，是太阳病，微呕，心下支结，是少阳病，一太阳病邪已部分传入少阳，表邪不盛，故用桂枝汤，而且是半剂桂枝汤，微呕，表示少阳证轻，故只用半剂小柴胡汤。合为柴胡桂枝汤。

147．伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。

许永方：本条为半表半里的阴证当属厥阴，为少阳胆热合并太阴脾寒，治疗当用小柴胡和解少阳，桂枝干姜助阳气。

陈小芳：伤寒汗后下后，出现胸胁苦满微硬结，邪欲入里的表现；小便不利，渴而不呕，属少阴；又有往来寒热，心烦，邪正交争，属少阳；正气未复，头汗出，太阳亦受邪。为太阳少阳少阴合病。柴胡、黄芩取“小柴胡”之意和解少阳，桂枝解太阳余邪，干姜兼顾少阴，天花粉、甘草复汗后下后之津液，牡蛎消满散结。

覃秋玲：伤寒五六日，表不解，可用桂枝汤解表而不可下。若发汗后不解又用下法，致邪气由表传入半表半里，造成胸胁满微结（为柴胡证），微结是说里面有所结，但不程度较轻；因下后津液丧失而小便不利；胃里津液少有热而口渴不呕。少阳枢机不利，致郁热，热充于上而不下，所以但头汗出。往来寒热，心烦亦为少阳枢机不利引起。柴胡桂枝干姜汤中，桂枝甘草干姜通阳化气；牡蛎散结；栝楼根解热、渴；柴胡、黄芩枢解少阳郁热。

梁天：伤寒五六日，已用了汗法但又误用了下发，表证未愈且又造成了体内津液耗失而里虚，故邪热内陷，胸胁满微结，“小便不利，渴而不呕”是由于体内津液耗失，“往来寒热，心烦”是证属少阳，有太阳表证，有少阳证，体内又是津液耗伤，故用柴胡桂枝干姜汤，干姜佐桂枝，以散往来之寒。

陈青：147“伤寒五六日，已发汗而复下之”，邪犯少阳，正邪交争，胆火内郁，上扰于心，少阳枢机不利，经气郁滞，三焦决渎失司，水道失调，水饮内停，故见“胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者”。胸胁微满结，寓有水饮内结之意，与胸胁苦满不尽相同。是少阳胆和三焦同病，治以和解少阳，舒畅三焦，温化水饮。

高一萍：论述伤寒发汗复下，邪结胁下，气机不利，三焦失调，阳郁水停的证治。本方宣达在外之郁结，清解內郁之结热。由于郁结难开，郁热申而未散，故初复微烦，复服药力接续，郁热散，水饮开，故汗出而癒。

刘敏：伤寒五六日，表传入半表半里表不解，又泻下，则使邪热内陷，胸协满，里有微结，因反复下之，津伤，故小便不利，或者小便不利为误下致气上冲而小便不下行，渴而不呕，微结，胃里有热，故渴，气冲于上，气往上行而不下，所以头汗出。往来寒热即有柴胡证。故仍是以少阳证为主，里有微结，用柴胡桂枝干姜汤和解少阳，其中桂枝甘草汤治气上冲，花粉润下，牡蛎通便，瓜蒌根去痰宽胸。

林利城：伤寒五六日，已发汗而复下之，伤寒用下法是误治了，邪热入里，胸胁满微结，往来寒热，心烦者，是入了少阳了，小便不利，是饮停下焦，似五苓散意，口渴，根据使用瓜蒌根，考虑是热伤津液，不呕，是胃脏不受邪，胃气无上逆，但头汗出，是邪热上迫的表现。予柴胡桂枝干姜汤和解少阳，温化水饮。

许永方：渴而不呕，我觉得是津液虚引起的小便不利，渴而不呕，而非水饮内停引起的。

高一萍：表邪深入，邪结协下，邪逆气结，三焦失调，水饮内停 。

好了，今天我们的学习就到这里了

谢谢每位老师，每位同道的参与！

期待大家下一期更精彩的分享。

此文由陈青医师整理，辛苦了，青儿。