CK-MB>CK？为你抽丝剥茧剖析背后的原因
检验项目间逻辑关系的“不符”，检验结果前后变化与临床情况的“不符”，往往会给临床的诊疗决策带来很大的困惑。这些“不符”可能来源于检测误差，也可能源自疾病进程或治疗干预产生的特殊病理变化。作为一名合格的检验人员，需要结合检测原理与患者临床情况，抽丝剥茧，寻找其背后真正的原因。
图1 检验报告审核界面
上述报告来自一名常规体检的老年女性（图1），其中肌酸激酶（CK）、肌酸激酶MB亚型（CK-MB）升高，且CK-MB高于CK，导致计算所得的肌酸激酶MM亚型（CK-MM）呈现负值。
为什么会出现如此出乎意料的检测结果？让我们首先来了解一下CK及其同工酶的相关知识。
生理意义
CK有4种同工酶形式：存在于线粒体内的线粒体同工酶CK-Mt及存在于细胞质内的3种同工酶，后者由脑型（B）和肌型（M）两种亚单位组成二聚体，分别是CK-MM、CK-MB和CK-BB。
CK-MB和CK-MM主要存在于各种肌肉组织中，骨骼肌中98%～99%是CK-MM，1%～2%是CK-MB；心肌中CK含量仅次于骨骼肌和脑，其中约80%是CK-MM，10%～20%是CK-MB[1]。CK-BB主要存在于人的脑组织中。
血清CK活性存在一部分生理学变异，受到性别、年龄、种族、肌肉质量和体育锻炼等影响。男性水平高于女性，黑种人水平高于其他人种。生理性CK活性水平轻度升高主要见于体育锻炼，一般不超过4倍参考区间上限，在少部分人群中CK活性可在运动后增至1000 U/L[2]。
临床意义
CK：几乎所有心肌坏死、肌肉损伤、炎症等均伴有CK活性升高，常见疾病包括：
1、急性心肌梗死（AMI）：上世纪60年代，CK与天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）等共同用于AMI的辅助诊断，如今已被灵敏度和特异性更高的心肌肌钙蛋白所取代。有研究证明，经皮冠状动脉介入术（PCI）后，CK的峰值是一年死亡率的独立预测因子，与其他临床和血管造影测量无关，CK峰值水平越高，患者的1年生存率越低[3]。
2、挤压伤、极端温度、药物（如他汀类药物）、毒物、过度运动等原因引起的横纹肌溶解综合征。
3、自身免疫性肌病：如多发性肌炎、皮肌炎等。
4、所有类型的肌营养不良症：CK升高可早于临床症状的出现。
CK-MB：上世纪70年代，CK-MB曾经被誉为诊断AMI的“金标准”，其灵敏度和特异性均高于CK、AST及LDH[4]。CK-MB在AMI发病4~6小时内时即可出现增高，于24小时内达到峰值，48~72小时后下降至正常水平[5]。
检测原理
CK-MB临床常用免疫抑制法检测：使用一种针对CK-M的单克隆抗体，可抑制标本中99.6%CK-M亚单位的活性，但不影响CK-B亚单位的活性，然后使用测定CK的方法来测定 CK-B活性。因为血清中CK-BB的含量极微，且CK-M和CK-B亚单位的活性一致，CK-B活性的测定结果乘以2即为CK-MB同工酶的活性（图2）。
通过测定340 nm处NADPH吸光度的变化速率，计算得到CK-B的活性，将结果乘以2得到样品中CK-MB的含量。
图2 CK-MB检测原理示意图
CK-MB检测结果大于CK的原因分析
1、血清中CK-BB升高
应用免疫抑制法检测CK-MB的时候，抑制了M亚基，保留了B亚基。如果血清中含有大量的CK-BB（如脑损伤、血脑屏障通透性增高时），会导致CK-MB活性＞CK活性。
2、方法学干扰
部分恶性肿瘤患者可能因为肿瘤细胞刺激产生的免疫球蛋白可作为底物或辅酶与检测试剂发生反应，导致CK-MB水平假性升高。
3、巨CK（Macro CK）
巨分子酶因其分子量大，在体内不易排出也不易被巨噬细胞吞噬而降解，又因其有较长的半衰期，故在血中存留时间较长，在常规生化检测中往往易引起酶活性假性升高及同工酶的改变。巨CK不可被抗CK-M亚基抗体抑制，导致CK-MB活性的假性升高[6]。
（1）巨CK1
巨CK1是CK同工酶与免疫球蛋白聚合的复合物，多为CK-BB与IgG或IgA形成的复合物，也有少数为CK-MM与IgG或IgA形成的复合物，偶见IgM型。巨CK1可见于自身免疫疾病，如干燥综合征、继发性肌炎、萎缩性肌炎等，但在少数健康人中也可检出巨CK1。
（2）巨CK2
巨CK2是一种低聚的线粒体CK，又称CK-Mt（Mitochonria，CK-Mt），存在于细胞线粒体膜上。当线粒体崩解时，线粒体膜的小碎片进入血液，CK-Mt呈寡聚状态。CK-Mt的抗原性和CK-M亚基不同，因此抗M亚基抗体无法抑制CK-Mt。巨CK2可见于恶性肿瘤、成人肝病（如肝硬化）及儿童心肌病等。
CK-MB假性增高的鉴别方法
1、同工酶电泳
同工酶电泳可鉴别CK-BB升高或巨CK导致的CK-MB假性增高（图3）。
图3 CK同工酶及巨CK的电泳区带位置示意图
2、单克隆抗体免疫法测定CK-MB质量（CK-MB mass）
在没有条件开展同工酶电泳的情况下，可采用电化学发光法测定CK-MB mass，以明确患者是否存在CK-MB升高。电化学发光法的反应原理，是采用生物素-链霉亲和素技术，以顺磁性微粒为固相载体，使用CK-MB单克隆抗体，三联吡啶钌作为发光物质，反应时形成生物素-抗体-抗原-抗体-钌复合物。被磁珠所捕获的三联吡啶钌在电场作用下得失电子，从而由稳定的基态转为激发态，当激发态回到基态发出光信号。采用单克隆抗体，除具有抗原抗体反应的特异性外，与其同工酶CK-BB及CK-MM无交叉反应，而且不受血清中其他酶类、蛋白物质的干扰，在特异性、灵敏度均优于免疫抑制法测定CK-MB活性。如CK-MB mass可间接证明免疫抑制法酶活性检测结果受到干扰。
3、热失活试验
将可疑血清置45 ℃水浴20 min，测定CK残余活性，CK-MB和CK-BB几乎完全失活，而巨CK则不受影响[7]。
4、其他方法
如想鉴别巨CK1是何种Ig复合物类型，可采用抗Ig亚型的抗体温育沉淀进行鉴别，与抗IgA或IgG温育后原有的异常条带减弱或完全消失或出现新的条带则提示巨CK1涉及IgA或IgG，巨CK2无任何改变。几种方法鉴别标准如下表所示[7]：
案例处理结果
对上述案例的血清标本，补充检测CK同工酶电泳，结果显示患者存在明显的巨CK1条带[8]（图4），表明患者的CK-MB活性＞CK活性的情况主要是由巨CK1引起。将该患者的特殊情况与临床进行沟通，并在报告中给出解释性说明。
图4 CK同工酶电泳分析结果
图5 CK同工酶倒置报告注释
总结
日常工作中如果出现CK和CK-MB活性倒置或怀疑CK-MB假性升高时，需积极与临床做好解释沟通，可建议补充检测“CK-MB质量”以排查干扰因素。如果实验室条件允许的情况下，可进一步采用同工酶电泳等方法，判断导致CK-MB假性升高的具体原因（图5）。
参考文献
[1] Joseph Lopez. Carl A. Burtis and David E. Bruns: Tietz Fundamentals of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics, 7th ed.[J]. Indian Journal of Clinical Biochemistry,2015,30(2).
[2] Kindermann W . Creatine Kinase Levels After Exercise[J]. Deutsches Ärzteblatt International, 2016, 113(19):344.
[3] Halkin A , Stone G W , Grines C L , et al. Prognostic Implications of Creatine Kinase Elevation After Primary Percutaneous Coronary Intervention for Acute Myocardial Infarction[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2006, 47(5):951-961.
[4] 潘柏申.心肌损伤标志物的研究进展与心肌梗死诊断标准的修订[J]. 临床检验杂志, 2002, 20(3):129-129.
[5] Navin TR, Hager WD. Creatine kinase MB isoenzyme in the evaluation of myocardial infarction. Curr Probl Cardiol. 1979 Mar;3(12):1-32.
[6] Aljuani F , Tournadre A , Cecchetti S , et al. Macro-creatine kinase: a neglected cause of elevated creatine kinase.[J]. Internal Medicine Journal, 2015, 45(4):457-459.
[7] 王爱华,顾鹏飞,樊笑霞,陈军,宓庆梅,于嘉屏.巨分子酶在常规检验中的“干扰”及其鉴别方法[J].上海医学检验杂志,2002(05):274-276.
[8] 陈闻达,李懿皞,朱晶,邵文琦,王蓓丽,郭玮.免疫抑制法肌酸激酶同工酶MB临床应用评估[J].临床检验杂志, 2021, 39(1):1-4