髋臼骨折的分型、诊断及治疗！
髋臼 构成及其支柱
马蹄窝：髋臼的关节面部分。
髋臼窝：髋臼的非关节面部分，由股骨头圆韧带占据。
泪滴：髋臼窝底的骨皮质在骨盆正位上的特殊表现。
泪滴
前柱：由髂骨翼的前半（包括髂前上下棘）、髋臼的前半以及耻骨组成。
后柱：由坐骨（包括坐骨棘）、髋臼后半以及坐骨大切迹的密质骨组成。
髋臼前柱及后柱的解剖
髋臼前柱及后柱的区分方法：髂窝前方的髂骨即前柱的高位部分，逆光观察，髂窝、髋臼窝及耻坐骨支相对透光区三者连线可区分前后柱。
臼顶：对接股骨头的髋臼关节面的负重部分。髋臼骨折的治疗目标是重建臼顶与股骨头的同心圆匹配。Matta教授描述髋臼关节面头端10mm的连续轴向CT断层相当于负重顶。
髋臼顶（红色）位于髋臼窝（蓝色）头端
四边体：真骨盆外界的平整骨板，构成髋臼的内壁。
髋臼四边体，即髋臼内壁（红色 蓝色）
髂耻隆起：髋臼前柱覆盖股骨头的骨突，构成髋臼的前壁。
髋臼髂耻隆起（前壁）
髋臼骨折治疗的难点在于诊断、分型，只有明确的诊断、分型才能指导选择正确的手术入路并制订合理的内固定方案。髋臼骨折诊断主要依赖于影像学检查。
X线检查
1、X线片：三个位置的系列X线检查，包括骨盆正位及Judet位（包括髂骨斜位及闭孔斜位），为髋臼骨折分型诊断的必备检查。
1.1 骨盆正位：髂坐线、髂耻线、泪滴、臼顶、前壁边缘、后壁边缘等。
1.2 髂骨斜位：后柱及前壁边缘。
1.3 闭孔斜位：前柱和后壁边缘。
2. CT轴向扫描，2D（冠状位、矢状位、股骨颈长轴位、股骨颈钟表位等等）/3D【阴影表面处理（shaded surface rendered）和/或容积处理（volume rendered）（有人称之为“ghost images”）】重建。
阴影表面（左）及容积渲染3D重建
2.1 CT平扫
仔细解读CT平扫图像，并与X线片进行对照，有助于了解骨折的个性化特点。CT平扫图像中矢状位骨折线在X线片上表现为横断骨折线；CT平扫图像中冠状位骨折线在X线片上表现为前后柱分离的骨折线（图2）。
2.2 CT三维重建
CT三维重建能直观地显现髋臼骨折形态及骨折块移位方向和程度，有助于认识骨折的特点，并制订切开复位内固定方案。但它只能呈现骨折表面情况，无法展示骨折和骨骼内在结构的改变，如压缩性骨折、关节内骨折块等，对于这些易被忽视的情况应予以注意。
髋臼和骨盆骨折是创伤骨科治疗的难点，问题不仅在于复杂的周围解剖结构，也在于其相对复发的骨折类型。现有的髋臼骨折骨折分型系统最常用的是Judet-letournel分型系统，但其也存在着几个比较重要的问题：1.分型过于复杂，不同创伤骨科医生间对这一分型系统的评估存在较明显的不一致性；2.尽管这一分型过于复杂，但其并未将所有髋臼骨折均纳入分型，有研究发现参考这一髋臼骨折分型，多达20-30%的髋臼骨折无法进行归类；3.最重要的是，从这一骨折分型系统出发给治疗方案的制定所提供的参考价值有限。
髋臼骨折Judet-letournel分型系统
以柱为基本概念，将髋臼分为前，后两柱（图1），在此基础上对骨折按简单及复杂进行分型（图2）：
图1
图2
简单骨折按照是否单一累及髋臼前，后柱及前，后壁包含4个类型：分别为前柱，后柱，前壁，后壁骨折，此外因髋臼的横行骨折形态相对简单，也将之归入简单骨折中，这样简单骨折将包含有5个类型。
复杂骨折，累及柱或壁一个或以上结构，归类为复杂骨折，包括：双柱，前柱后半横，T型，横行伴后壁，后柱伴后壁。
新分型系统
在近期的JBJS am杂志上，Amir Herman等人发布了关于髋臼骨折分型新的分型方法，这一分型方法的重要意义在于：1.分型简单，临床应用方便；2.能涵盖大部分的髋臼骨折类型；3.分型类别可指导手术入路及治疗方法。
新的分型系统一个重要的特征是放弃了髋臼骨折中“柱”的概念，从损伤机制出发，将骨折初始移位矢量方向作为分类的重要依据，同时辅以骨盆容易骨折的6个特定结构作为识别不同亚型的标识点。
初始移位矢量方向：后方移位矢量组，I型；内上方移位矢量组，II型；复杂型移位矢量组，III型，即同时包含后方及内上方移位。6个重要解剖结构标志点：髂骨翼，骨盆环（骨盆界线），髋臼四边体，坐骨，髋臼后壁，髋臼前壁。初始移位矢量方向和解剖标志点之间存在一定关系，若骨折时有髋臼后壁骨折，则存在后方移位矢量；若骨折时有髋臼四边体骨折向内侧移位及骨盆界线骨折向上方移位，则存在内上方移位矢量；若上述骨折均存在，则为复杂型移位矢量。
明确上述分类步骤和依据后可以对骨折进行分型：
I型，后方移位矢量组，暴力方向为后方，以后方结构损伤为主的髋臼骨折，亚型：1，仅有髋臼后壁骨折（包含原先Judet-Letournel分型中的髋臼后壁骨折）；2，髋臼后壁 坐骨骨折，骨折可累及或不累及四边体或骨盆界线，当骨折累及四边体时四边体移位要小于2mm（包含原先Judet-Letournel分型中的后壁伴后柱，横行伴后壁）；3，坐骨及四边体骨折，未累及髋臼后壁（包含原先Judet-Letournel分型中的后柱骨折）。
II型，内上方移位矢量组，暴力方向为内上方，以髋臼四边体及骨盆界线为主要骨折区域的髋臼骨折，亚型：1，髂骨翼，骨盆界线，四边体骨折，可累及或不累及坐骨（包含原先Judet-Letournel分型中的双柱，前柱伴后半横等）；2，四边体，骨盆界线骨折，可累及或不累及坐骨，但不包括髂骨翼（包含原先Judet-Letournel分型中的横行或T型骨折）；3，骨折线从髂骨翼开始，向下延伸至骨盆界线，此类型骨折不累及四边体（包含原先Judet-Letournel分型中的前柱骨折）。
III型，复杂移位矢量组，暴力方向包含后方及内上方，造成四边体的向内移位和髋臼后壁的后方移位，亚型：1型.包含内上方移位矢量组的亚型1 髋臼后壁骨折；2型. 内上方移位矢量组的亚型2 髋臼后壁骨折。
单纯髋臼前壁骨折未包含在这一分型中，因其发生率比较少。
按照上述骨折分型可以指导手术入路：后方移位矢量组，主要通过后方手术入路（Kocher-Langenbeck入路）进行手术；内上方移位适量组，主要通过前方入路，选择骨盆腔内联合外侧窗入路；复杂骨折组，依据骨折移位严重程度选择单独后方，单独骨盆腔内入路或髂腹股沟或前后路联合入路。
以下骨盆髋臼骨折图片，大家可以尝试做个分类：
1、治疗原则
髋臼骨折治疗原则包括准确分型，充分利用单一入路进行手术，对骨折解剖复位、坚强内固定，术后功能锻炼。
2、治疗方法选择
髋臼骨折治疗包括保守治疗和手术治疗，除患者基本情况外，主要根据骨折类型和形态进行选择。髋臼骨折保守治疗适应证有骨折无移位、关节稳定等。治疗方法为牵引3～4周，部分负重4～6周，然后开始完全负重。
髋臼骨折手术治疗适应证有难复性脱位、不稳定性骨折、髋臼顶移位＞2mm、关节内骨折、坐骨神经损伤、股骨骨折及膝关节损伤等。手术治疗禁忌证有全身情况差、骨质疏松症、严重粉碎性骨折、伤口污染、术者缺乏外科手术经验、手术设施不足等。
3、手术入路
3.1 K－L入路
K－L入路取侧卧位或俯卧位，适用于后壁型、后柱型、横断型、后柱加后壁型、横断加后壁型髋臼骨折及伴有难复性或不稳定性脱位、关节内有游离骨折块的髋臼骨折切开复位内固定。需注意的重要解剖结构有坐骨神经、旋股内侧动脉、臀上动脉、臀上神经和臀下神经（图12）。
图12 K－L入路示意图
3.2 髂腹股沟入路
髂腹股沟入路适用于前壁型、前柱型、前柱加后半横型、双柱型、横断型及T型髋臼骨折切开复位内固定。需注意的重要解剖结构有股神经、股动静脉及股外侧皮神经（图13）。
图13 髂腹股沟入路示意图
医学很有料，选择很重要