我们还应该继续监测CVP指导液体治疗吗？十个需要强调的问题
我们还应该继续监测CVP指导液体治疗吗？
十个需要强调的问题
解放军总医院重症医学科 胡婕 周飞虎
CVP是传统的血流动力学监测指标，目前在很多基层医院甚至是ICU仍然是唯一可行的血流动力学监测手段。但CVP作为一个静态指标，其干扰因素众多，并不能完全真实地反应患者容量状态及容量反应性的情况。那么，在实际临床工作中我们还需要继续监测CVP吗？
摘要
中心静脉压(central venous pressure, CVP)尽管受到诸多质疑，但仍然是临床最常用的指导危重患者液体复苏的指标。在此，我们采用一问一答的方式，将CVP监测的益处及局限性再次重申，希望能给ICU的医生合理应用CVP指导液体复苏提供证据。
中心静脉压(central venous pressure, CVP)仍然是当前指导危重患者液体复苏最常用的血流动力学参数。诸多研究质疑了CVP的科学性，并提出了其他更为准确的预测容量反应性的指标。然而，我们认为，与其武断地仅凭CVP在某些情况下不能准确反映容量状态就彻底摒弃监测CVP，不如深入地了解监测CVP的益处及其局限性，更科学地解读CVP以指导液体复苏。此外，CVP是目前最容易监测的预测容量反应性的指标，在实际操作中更加可行。因此，本综述主要阐述了CVP监测指导液体复苏的优势和劣势 (表1).
问题1: CVP干扰因素太多导致其在评估容量状态和预测容量反应性时毫无价值吗？
我们不否认，CVP收到诸多因素的干扰，但其他指标如血压、心率和心输出量也是如此，难道这也意味着上述指标的监测也毫无意义吗？答案当然是否定的，我们应该深入了解哪些因素、如何影响上述指标，以更好地指导临床治疗。
CVP可以反映右心室的功能，并且在一定程度上可以反映左心的前负荷。因此，CVP监测可以指导液体治疗。然而，CVP也受到胸腔、心包和腹腔压力的影响，故而CVP的解读也需兼顾上述因素。事实上，尽管在上述压力升高的情况下，CVP实测数值可能过高地估计了跨壁压，不能真实的反应右心室负荷，但确实代表了静脉回流的极限和所有胸腔外器官的后向回流压力。因此，外周水肿、腹水、肾脏和肝脏损伤与CVP绝对数值密切相关。
问题 2:一次CVP测量的数值能否预测患者是否具有容量反应性？
根据Frank-Starling曲线，每搏量随着CVP升高而增加直至达到平台（图1）。根据这一理论，似乎CVP数值无限接近于平台是患者容量管理的最佳状态。不幸的是，这一方法因患者实际情况差异较大而作用有限。因此，根据单次CVP的实测数值判断患者的容量反应性是非常困难的。在一项纳入96名机械通气的脓毒症患者、实施150次容量负荷试验的研究中，Osman 等观察到不管患者有无容量反应性，CVP基线数值无明显差异，因此CVP预测容量反应性的价值极其有限。
传统的统计学方法评估试验的预测价值往往是有限的，这是因为它仅考虑了统计学错误的风险，而非实际的临床情况。然而，对于没有容量反应性的患者群体而言，对一个低CVP的患者实施液体复苏造成水肿的风险远低于高CVP患者。
“极端”CVP的数值对于容量状态的判断价值远高于中间数值。在最近的一项系统评价中，Eskesen等纳入了51个研究共1148名患者，对上述患者进行液体冲击治疗并同时监测CVP数值的变化，结果发现CVP的总体预测价值很低。约2/3的CVP< 8 mmHg的患者有容量反应性，而仅有1/3的 CVP ＞12 mmHg 患者有容量反应性。
在另一项系统综述中，共纳入了556名患者（其中460名患者来自于作者自己发表的8项研究，其中3项研究未列入其他系统综述），作者用“灰度区”方法来决定CVP在什么范围内无法判断容量反应性。结果显示当CVP<6mmHg时患者往往具有容量反应性，而在CVP>15mmHg时则一般没有容量反应性。
上述数据显示，极端的CVP数值可帮助判断有无容量反应性，而中间数值则不能（图1）。因此，在CVP显著升高时避免液体复苏无疑是明智之举。
问题 3: 补液时CVP改变可视为具有容量反应性吗？
也对，也不对！CVP的变化不代表心输出量的变化！根据Guyton的理论，静脉回流与平均充盈压（mean systemic pressure, Pms）和CVP呈负相关，即CVP越高，心输出量越小。在这个意义上，心脏的主要作用是尽可能使CVP维持在一个较低的水平上以保证Pms和CVP之间的压力梯度。而液体复苏的目的则是增加上述压力梯度，而不影响CVP的数值。Cecconi等在手术后患者中进行容量负荷试验，并监测心输出量、CVP和Pms。结果显示无论是否具有容量反应性，Pms均升高。相反，CVP在具有容量反应性的患者中仅轻度升高，因此压力梯度增加促进静脉回流，从而增加心输出量。在没有容量反应性的患者中，CVP显著升高，故而促进静脉回流的压力梯度没有变化，心输出量也不会升高。因此，对容量负荷试验的心脏耐受性比Pms更能反映容量反应性。
综上所述，容量负荷试验时应同时监测心输出量和CVP的变化；CVP显著增加而心输出量少量增加提示没有容量反应性，而CVP轻度增加而心输出量显著增加则提示有容量反应性（图2）。
仅考虑CVP的变化而忽略了心输出量的变化可导致错把CVP的变化等同于前负荷的变化并认为液体治疗有效。然而，相反的效应可能是正确的，即心脏耐受性可能较差，且增加心输出量的效应几乎可以忽略。如果不监测心输出量，CVP增加只能代表液体治疗可有效地增加前负荷，但患者对液体的容量反应性仍然是个未知数。
问题 4: CVP可以作为一个衡量液体复苏决策安全与否的指标吗？
容量负荷试验中，监测CVP的一个原因在于我们往往认为CVP是一个可以衡量液体复苏决策安全与否的指标。毕竟，补液的决策是基于获益/风险评估的；获益在于补液可能带来心输出量的增加，而风险则在于增加静水压和水肿形成。CVP是评估上述风险的绝佳指标，可以较好的预测胸腔外器官充血的风险。在肝脏手术患者中限制CVP的升高可减少出血风险，并改善手术预后。同样的，在脓毒症或充血性心衰的患者中，CVP升高可导致急性肾损伤的发病率增加。在脓毒症的患者中，住院12h内CVP升高的患者更加容易发生急性肾损伤。在充血性心衰的患者中，CVP处于上两个四分位数水平的患者肾损伤程度远甚于CVP处于下两个四分位数的患者，即使二者的心输出量水平一致。上述结果强烈提示，升高的CVP与急性肾损伤发生率增加密切相关，但并没有得出因果关系的结论。
值得一提的是，由于肺水肿发生的风险主要取决于毛细血管静水压和左房压，因而CVP无法真实反映肺水肿发生的风险。在这种情况下，临床医生更倾向于监测PAOP或监测血管外肺水作为评估肺水肿风险及严重程度的指标。
问题5: CVP有安全数值吗？
这是一个非常难以回答的问题，CVP目前并没有一个明确的cut-off值。如前文所述，CVPs升高可能是心血管及呼吸功能功能障碍严重程度的评价指标而不是导致预后变差的决定因素。因此，避免CVP升高时毫无逻辑的。Boyd 等在感染性休克患者中发现，住院12h内CVP＜8 mmHg 与生存率改善相关，但住院1-4天后CVP<8mmHg和预后并不相关。由于不同研究报道的CVP的cut-off值不尽相同，且单一的CVP数值并不能预测患者的预后，因此，我们需要明确个体化的CVP的上限，从而判断患者是否能从液体治疗中获益。明确CVP的上限，可以告诉我们液体治疗何时需要停止。不仅如此，只要组织灌注充分，我们应该把CVP维持的越低越好。
问题6: 液体治疗是否需要达到目标CVP数值？
液体治疗达到目标CVP值来自于Rivers的早期目标导向治疗（early goal-directed therapy, EGDT）的理念，诸多后续的研究中进一步评价了该策略在临床应用的有效性和安全性。值得一提的是，在EGDT组合对照组的CVP目标完全相同，因此上述研究无法得出EGDT是否有效的结论。但在ProCESS (Protocolized Care for Early Septic Shock)研究中，CVP 检测并未在对照组（常规治疗组）中实施，仍然得出EGDT组和常规治疗组在生存率、器官功能障碍等结局上无显著性差异的结论。但需要指出的是，常规治疗组大部分患者都留置了中心静脉，因此我们并不确定在这些患者中是否仍然将CVP数值达标作为液体治疗的目标。
从生理学角度来说，将CVP数值达到一个特定的目标并不合理，这是因为对于那些没有容量反应性的患者而言，CVP数值差异十分显著。如前所述，每个患者都会遵循其自身的Frank-Starling曲线的规律，只有CVP的极端数值才能预测容量反应性。因此，CVP数值达标只在总体水平上有意义。Biais等对564名进行容量负荷试验的患者数据进行分析，结果显示CVP数值升高意味着存在容量反应性的可能性下降，而当CVP在20-22mmHg时，几乎不可能存在容量反应性，且当患者达到上述CVP数值时十分危险。Rivers的研究将维持CVP在8–12 mmHg作为液体治疗的目标的理念深入人心，这一数值一定程度上是合理的，即CVP＜8mmHg的患者往往存在容量反应性，而当CVP＞12mmHg 时仅有极少数患者存在容量反应性。不仅如此，利用CVP数值指导液体治疗原则上仅在其他可更加准确预测容量反应性的参数不可用时作为参考。
对于血流动力学稳定的患者，无需将CVP维持在特定数值。在FACT研究中，急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）患者在启动液体复苏后根据是否采用限制性液体复苏策略被分为两组，治疗目标是较低或较高的CVP（或PAOP）。两组患者生存率无明显差异，但限制性液体复苏组患者撤机时间更短。对于上述研究最近的一个探索性分析显示，对于基线CVP在0-10mmHg的患者，非限制性液体复苏组死亡风险远高于限制性液体复苏组患者，但在CVP>10mmHg的患者中则不存在上述差异。上述结果提示如无必要，将CVP达标作为液体复苏的目标可能是有害的。
问题7: CVP监测可靠吗？是否存在太多的技术难题？
CVP监测的可靠性受到质疑，误差与零点位置和读数不准相关。然而，CVP监测不应该因为上述原因而限制使用，而是应该加强相关人员的培训来减少错误的发生。
问题8: 舒张末期容积监测是不是更好（更生理）？因为心室内容积较压力更能反映前负荷。
事实上，经肺热稀释法或超声监测舒张末期容积反应较血管内压力监测（如CVP）更能准确地反应前负荷。在健康志愿者中，液体冲击治疗时每搏量的变化与心脏容积变化的相关性比CVP更好。值得一提的是，在Starling 曲线的上升支，容积能更好的预测容量反应性。而在平台水平时，则提示患者补液已经达到极限（图3）。此外，血管内压力监测在血管的Starling关系方面更具有意义；事实上，水肿是在血管内压力升高而不是容量增加时形成的。
然而，上述观点实际上有点“过时”。因为没有证据证实容量比压力在危重患者容量管理上更有指导意义。唯一例外的可能就是腹腔间隔室综合征了，在这类患者中CVP由于胸腔内压升高而显著升高，但心脏容积却显著下降。
问题9: 监测容量反应性的动态指标能更好的指导液体治疗吗？
预测容量反应性的动态指标，如脉搏变异（pulse pressure variation, PPV）或每搏变异（stroke volume variation, SVV），或被动抬腿实验时心输出量的变化均提示心脏正处于Starling曲线的上升支。由于上述动态指标具有较好的预测容量反应性的能力，因此诸多指南推荐使用上述指标指导液体治疗。不幸的是，PPV或SVV要求患者必须深镇静且没有自主呼吸、机械通气且无心律失常。被动抬腿实验虽然限制较少，但较难实施，且需要持续监测每搏量。
尽管上述实验可能反应液体治疗后心输出量的增加，但仍然无法提供液体治疗相关风险的证据。事实上，不管是什么原因造成CVP升高，都能反应液体治疗存在风险，可能进一步导致毛细血管渗漏和胸腔外器官后向压力的升高。
问题10: 在某些情况下，我们需要努力降低CVP吗？
由于CVP升高可导致相关的器官功能障碍，因此需要在血流动力学稳定的前提下尽可能降低CVP。这一策略在ARDS患者中得以实施 ARDS，可以减少机械通气时间。更为重要的是，这一方法仅在血流动力学稳定及休克纠正后后方可采用。即降低CVP的策略可以在组织灌注改善后的液体复苏的稳定及撤退阶段采用。
结论
CVP数值提供了心脏和循环系统的重要信息，因此绝不能摒弃。利用CVP指导液体复苏存在诸多局限性，但我们仍相信在充分理解CVP局限性的基础上解读CVP比抛弃CVP更加明智。