扫仓作业，大管轮从3米高直梯坠落工亡......

1.事故简况

“QYS”轮V23航次从加拿大MONTREAL港装油菜籽到墨西哥VERACRUZ港卸。2018年11月20日抵达VERACRUZ。2018年11月22日靠P5/N泊位开始卸货。2018年11月30日0800LT移到P5/S继续卸货。2018年11月30日0810LT，轮机部人员在一楼107房间召开工前会，准备进入#4舱和#5舱扫舱。0830LT，轮机部人员开始在#4舱和#5舱清扫货物残渣。轮机长、大管轮（33岁）、机工长、机工和电机员等人穿戴好劳动防护用品在#5舱作业。大管轮曾先在#5舱直梯上方扫舱作业。电机员、机工在主甲板上负责安全监控。11月30日1025LT，大管轮在直梯上方扫舱作业完毕后，从大舱直梯上往下走的过程中，在到达离舱底3米处不小心踏空摔下来，倒在直梯下，左脚鞋子脱落，安全帽摔在一旁，头部左边耳朵出血，昏迷。1034LT，伤员被紧急处理并吊出#5舱平放在右甲板上，伤员恢复意识，呻吟挣扎。1047LT，救护车到船。1105LT，伤员抵达港口医院。1430LT，伤员转到私立医院“迪玛利亚医院”。1700LT，开始手术。2040LT，手术结束。伤员转入ICU观察。2018年12月5日0413LT（北京时间5日1813时）医院宣布大管轮曾先脑死亡。2018年12月16日1518LT医院宣布大管轮曾先停止呼吸。

2.事故原因

直接原因

（1）上下直梯，超过坠落基准面2米以上，没有严格遵守高处作业规定，没有正确使用安全带等保护设备，没有专人照顾。

（2）上下直梯，思想不集中，手没有抓紧抓牢，脚没有站稳。

间接原因

（1）作业前，虽然有召开工前会，但工前会流于形式，任务不清楚、危险因素不清楚、作业程序不清楚、安全措施不清楚。

（2）劳动安全监督员现场监控不力。

3.经验教训

要严格执行“船舶劳动安全管理须知”、“备舱作业”、“上下梯道”等安全管理体系的相关规定。在此特别强调要做好以下工作：

（1）备舱作业前，要对所有作业人员进行相关安全教育与培训，尤其要对轮机部参加备舱作业人员加强教育与培训，提高安全风险意识和技能。要由大副、水手长等甲板部人员担任教员，详细讲解备舱的危险和有害因素、使用的防护设备、操作步骤、关键点、相关要求，进行操作示范。

（2）备舱作业前，要做好充分准备。备舱作业必须经船长批准。下舱作业人员必须穿戴相应劳保用品。作业前由大副负责组织对船舶开关舱系统、克令吊等设备及扫舱相关用具和劳保用品逐一检查、备妥。下大舱作业前，必须进行足够的通风，并检测舱内氧气及有毒有害气体含量，确认安全方可下舱作业。舱内作业应有足够的照明。参加人员要熟知备舱作业程序，掌握劳动防护要领。

（3）备舱作业过程中，由大副负责统一指挥。各作业场所必须指定专人负责。未经批准，或在无人监护的情况下，不允许一个人下大舱。严禁疲劳作业。始终保持通讯畅通。上、下梯子时要精神集中，逐阶上下；严禁负重上下、或一手把梯子一手上下。严格遵守高处作业的相关规定，尤其高处作业过程，必须有劳动安全监督员现场监督指导，加强过程控制。