胎儿异常与多胎妊娠-多胎妊娠

胎儿异常与多胎妊娠-多胎妊娠

一、多胎妊娠

双卵双胎模式图

单卵双胎模式图

二、多胎妊娠诊断

1. 病史及临床表现：家族史、辅助生殖应用史，早孕反应，体重，腹围，压迫症状。
2.  产科检查：子宫大于停经周数，两个胎心。
3.  超声检查：可确诊及明确胎位、筛查胎儿结构畸形。
4.  绒毛膜性判断：早期进行绒毛膜性判断非常重要。
5.  双胎的产前筛查及产前诊断：妊娠 11～13⁺⁶周超声筛查可以通过检测胎儿颈项透明层评估胎儿发生唐氏综合征的风险；外周血胎儿DNA作为一种无创的手段也可以用于双胎妊娠的非整倍体筛查。

绒毛膜性决定预后

• 在妊娠6～10周，可通过宫腔内孕囊数目进行绒毛膜性判断，如宫腔内有两个孕囊，为双绒毛膜双胎，如仅见一个孕囊，则单绒毛膜性双胎可能性较大。
• 妊娠10～13⁺⁶周，可以通过判断胎膜与胎盘插入点呈“双胎峰”或者“T”字征来判断双胎的绒毛膜性。
• 妊娠14周之后，绒毛膜性的检测难度增加，可通过胎儿性别、两个羊膜囊间隔厚度、胎盘是否独立做综合判断。

绒毛膜性判断最佳时机——妊娠6~10周

双绒毛膜性双胎（DC）

单绒毛膜性双胎（MC）

绒毛膜性判断——妊娠10~13⁺⁶周

双绒毛膜双羊膜囊DCDA（双胎峰）

单绒毛膜性双羊膜囊MCDA（T字征）

三、母胎并发症

·      妊娠期高血压疾病

·      妊娠期肝内胆汁淤积症

·      贫血

·      羊水过多

·      胎膜早破

·       宫缩乏力

·       胎盘早剥

·       产后出血

·       流产及早产

·      脐带异常

·      胎头交锁及胎头碰撞

·      胎儿畸形

四、单绒毛膜性双胎特有并发症

1. 双胎输血综合征
2. 选择性胎儿生长受限
3. 一胎无心畸形：亦称动脉反向灌注序列
4. 贫血多血质序列征
5. 单绒毛膜单羊膜囊双胎（MCMA）

双胎输血综合征Quintero分期

分期	羊水过多 / 羊水过少	供血儿膀胱未见	多普勒血流改变	一胎水肿	一胎或两胎胎死宫内
Ⅰ	+
Ⅱ	+	+
Ⅲ	+	+	+
Ⅳ	+	+	+	+
Ⅴ	+	+	+	+	+

选择性胎儿生长受限诊断

1. 单绒毛膜双羊膜囊双胎

2. FGR胎儿体重估测位于该孕周第10百分位以下

3. 双胎儿体重相差25%以上

4. 羊水量可正常，其诊断依据为双胎之间的体重差异，且一胎存在IUGR

双胎动脉反向灌注序列

最显著的特征是结构正常的泵血胎通过一根胎盘表面动脉-动脉吻合向寄生的无心胎供血。

双胎动脉反向灌注序列超声图像

心脏以下的部位发育良好，心脏缺如

单绒毛膜单羊膜囊双胎

单绒毛膜单羊膜囊双胎超声图像

脐带打结缠绕

五、妊娠期处理

1. 补充足够营养

2. 防治早产

3. 及时防治妊娠期并发症

4. 监护胎儿生长发育情况及胎位变化

六、双胎妊娠分娩期处理

双胎妊娠分娩期处理 ——分娩时机

双胎的种类	分娩时机选择
DCDA	可期待至孕 38周时再考虑分娩，最晚不应超过39周
MCDA	无并发症及合并症可期待至35~37周
严重sIUGR、TTTS、TAPS	需个性化制定分娩时间
MCMA	32~34周

（一）剖宫产

·        第一胎儿为肩先露、臀先露。

·        宫缩乏力致产程延长，经保守治疗效果不佳。

·        胎儿窘迫，短时间内不能经阴道结束分娩。

·        联体双胎孕周＞26周。

·        严重妊娠并发症需尽快终止妊娠。

（二）经阴道分娩

如果双胎妊娠计划阴道试产，无论何种胎方位，由于大约20%发生第二胎儿胎位变化，产科医师需做好阴道助产及第二胎儿剖宫产术的准备。

第一胎儿为头先露的双胎妊娠可经阴道分娩。

如第一胎儿为臀先露，当发生胎膜破裂时，易发生脐带脱垂；而如果第二胎儿为头先露，有发生两胎儿胎头绞锁的可能，可放宽剖宫产指征。

本章小结

ü  妊娠16～24周应诊断的致命畸形包括无脑儿、脑膨出、开放性脊柱裂、严重的胸腹壁缺损伴内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不全等。

ü  胎儿宫内生长受限并无有效的治疗方法，重点在于诊断之后的胎儿监护。

ü  巨大胎儿分娩的选择依据由是否合并糖尿病以及预测的胎儿体重决定，适当放宽剖宫产指征。

ü  单纯羊水粪染不是胎儿窘迫的证据，需要结合胎儿监护进行评估。

ü  死胎一旦确诊，尽快引产。应详细询问病史，建议尸体解剖，尽量寻找原因，做好产后咨询。

ü  应在妊娠早期进行双胎妊娠的绒毛膜性的判断。双胎输血综合征和选择性生长受限是单绒毛膜性双胎特有严重并发症。

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内科学

内科学在临床医学中占有极其重要的位置，它是临床医学各科的基础学科，所阐述的内容在临床医学的理论和实践中有其普遍意义，是学习和掌握其他临床学科的重要基础。它涉及面广，包括呼吸、循环、消化、泌尿、造血系统、内分泌及代谢、风湿等常见疾病以及理化因素所致的疾病。与外科学一起并称为临床医学的两大支柱学科，为临床各科从医者必须精读的专业。