骨科教程丨内侧髌股韧带重建手术技术
征文
玖玖骨科：专注于传播骨科学术，提供骨科信息技术专项交流，促进骨科诊疗技术真正提升。欢迎您就学术会议、学术论著、学术人文、手术视频、病例研讨等内容来稿。
投稿邮箱：lrj@jiujiumed.org
微信号：rui99A4
▲ 点击图片查看详情
作者：解通、向川
来源：实用骨科杂志
髌骨脱位是股骨滑车与髌骨关节面完全失去接触，并至少出现一次脱位。造成髌骨不稳原因多样，且有多种方案治疗髌骨不稳，如胫骨结节止点内移、外侧髌韧带松解、内侧支持带紧缩、股骨滑车成形术。
内侧髌股韧带( medialpatellafemoralligament , MPFL )在维持髌骨稳定方面起主要作用。研究证明，MPFL 重建是有效的。
1.1 MPFL 解剖学基础
MPFL是位于髌骨内侧缘并连接股骨干骺端。髌股内侧支持结构主要有三层。
浅层：包括髌骨内侧支持带；
中层：MPFL 和髌骨内侧副韧带( medialcollateralligament , MCL )；
深层：含两部分结构，分别为内侧髌半月板韧带 ( medialpatella meniscalligament，MPML )和内侧髌胫韧带 ( medialpatellatibialligament ,MPTL )。
1.2 MPFL 生物力学基础
Amis 等在平均年龄为70岁的10例尸体膝关节上测试，MPFL 能承受的最大张力为208N。通过电脑分析在韧带上的力量载荷，屈膝 ３０° 位张力为20N，屈膝90° 位约为0。MPFL 在限制髌骨外移的作用中占比 41％~ 80％。其中，在膝关节伸直到 30° 屈膝位时 MPFL 起主要作用。
1.3 MPFL 重建适应证
目前逐渐形成了慢性髌骨不稳重建 MPFL 指证的共识：髌骨倾斜角大于 20° 可作为独立条件；高位髌骨，胫骨结节止点下移和/或内移，核磁共振未见髌软骨与股软骨受影响；CT 扫描测量 TTＧTG 大于 20mm；胫骨结节止点移动后防止髌骨脱位复发。
因 MPFL 在关节活动中的重要作用，对于髌骨不稳的患者应重建 MPFL。此外，应联合其他术式，比如胫骨结节下移和/或内移(如高位髌骨和/或 TTＧTG＞２０mm )、外侧副韧带松解、内侧支持带紧缩、股骨滑车成形术等。
目前有大量的手术方式被报道，他们的不同之处在于移植材料的不同和固定方式的差异。常用的材料有鹅足腱、髌腱、股四头肌腱、大收肌肌腱和人工韧带。下面将手术方式分类介绍。
2.1 髌骨股骨软组织固定
目前主要为 Chassaing 技术。
技术说明：它主要使用股薄肌或半腱肌腱，最先于 1993 年由 Chassaing 报道，联合外侧髌韧带松解、内侧支持带紧缩，将髌骨内侧结构分层，并将移植物固定于第二层和第三层之间。
固定方式：股骨固定于股骨内侧支持带的后部，近股骨止点，以内上髁作为参考。固定移植物的张力需要考虑支持带的弹性。韧带必须铆钉在内上髁后 １cm。为此，使用Halstead 钳在腱膜上穿第 １ 个孔道使移植物通过，靠上1cm取腱膜上的第 2 个孔道，来引入移植物至二、三层之间，后将其妥善固定于股骨定位点。髌骨通过骨膜下的通道固定。移植的韧带被分为两束，骨膜下的第 １ 束先固定在骨道出口，然后翻转与第 ２ 束在屈膝 45° 位时加强缝合固定。通过屈伸膝关节判定韧带的合适张力，确定髌骨处于稳定状态。
术后锻炼计划：术后膝关节不固定。15d 后可拄双拐下地负重锻炼。
优缺点分析：关节固定妥且不易僵硬；可防止移植物张力过大；微创操作，恢复快；没有髌骨骨折风险(即使伴有轻度髌骨发育不良)；对于生长板未闭合的儿童亦适用；因没有内植物，花费较小；术后疼痛较少，尤其是股骨端。
2.2 髌骨股骨骨性固定
2.2.1 Schottle技术
技术说明(双束股薄肌移植)：这项技术使用股薄肌肌腱。创新性的使用术中透视来定位股骨止点，可避免定位不准造成的移植物张力过大。Schöttle 等表示 MPFL 的解剖学止点可根据膝关节侧位透视确定。定位于 1 个直径 ５mm 的圆环，圆心位于股骨后外侧皮质切线上 1.3mm，股骨后皮质与外侧髁连接处做上述切线垂线下 2.5mm。获得股骨理想定位点的前提是术中行外髁标准侧位透视。然而，Servien 等表示这种技术即使在术中透视引导下也不宜被重复。首先韧带双束分别用螺钉固定于髌骨，然后使用界面螺钉在屈膝 30° 位时固定于股骨骨道远端。作者强调，当髌骨的内侧缘与股骨滑车内侧缘对准时即为合适的张力。为了避免术后股骨对侧软组织的疼痛，螺钉一定不能超过对侧皮质。
术后康复计划：逐渐过渡患肢负重，鼓励患者早期行股四头肌等张训练，因原始固定强大，屈膝度数并不受限制，6 周后可骑车、游泳等非负重训练，3个月后可恢复正常活动。
优缺点分析：当然，还有很多的固定方法，特别是对髌骨的处理。Davis 等提出经髌骨骨道固定，由此避免了使用铆钉固定，但因存在两个骨道，增加了术后康复锻炼中髌骨骨折的风险。
2.2.2 Fink 技术
技术说明(股四头肌腱移植术)：首先是股四头肌腱的获取。行髌上横切口，并测量移植物的宽度、厚度、长度。取腱是屈膝 90° 位，根据患者形态学特征，切口长度为 ２~３cm，移植物的宽度为 10~12mm ，最小长度为８cm，厚度 ２~３mm 。移植物以髌骨为蒂，从骨膜下穿过，定位于 MPFL 髌骨止点，缝合与髌骨骨膜下。股骨的定位点通过 Schöttle's 技术获得。当移植物被固定物于股骨骨道远端，活动膝关节，屈膝 20° 位时使用界面螺钉固定。
术后锻炼计划：使用铰链式支具膝关节活动范围 ０°~90°。术后可行走，术后 ３ 周内部分负重(20kg )，之后逐渐过渡至完全负重。4~５ 个月后可恢复正常运动。
优缺点分析：此项技术适用于生长发育期的青少年，股骨固定于生长部可以避免损伤生长板和影响发育。
2.2.3 Camanho技术
技术说明(髌韧带移植术)：该手术入路为膝关节前内侧。从相对应胫骨上取髌韧带内侧 1/3(宽 ５mm )，于髌骨骨膜下髌骨上 1/3 处切开，勿分离骨块。髌骨骨膜作用一个简易的滑轮及移植物的髌骨附着点。制作股骨骨道，移植物跨越髌内侧软组织结构。于屈膝 30° 位时使用可吸收界面螺钉固定于股骨止点。最后，将股内侧肌与移植物加强缝合。
术后康复计划：术后支具固定时间稍长，约 21d；术后 ２ 周开始逐渐患肢负重；3个月后恢复日常活动。
优缺点分析：此项技术韧带来源于自体，有更好的组织相容性并节省手术费用，但术后固定时间较长，关节活动度恢复较差、患肢肌力恢复时间长。
2.3 髌骨股骨混合固定
目前主要为 Yercan 技术。
技术说明：股骨固定可于内侧副韧带后 1/3 环绕，作为滑轮，也可使用大收肌腱固定术，或者从胫骨前内侧短切口获得鹅足肌腱。移植物的直径至少为 ４mm，长度至少 20cm。移植物两端加强缝合，行内侧髌旁切口暴露髌骨内侧缘，双束移植无穿入直径 4.5mm 骨道后固定在髌骨上。移植物从内侧支持带的第二、三层中穿过，固定大收肌肌腱，校准髌骨内侧面和滑车内侧，并固定于屈膝 30° 位。
术后锻炼计划: ２ 周内固定于屈膝 30° 位.经过术后 18个月的随访，没有复发性髌骨脱位和关节僵硬的患者
优缺点分析：不损伤股骨生长板，主要用于小儿(不成熟的骨骼)，也可根据半腱肌和股薄肌肌腱的大小用于成年人。
3.1 术后僵硬
这是每项技术最常见也是最想避免的并发症。究其原因主要有两类：移植物张力过大及股骨骨道安置过度接近。移植物在屈膝 30° 位时因张力过大，膝关节活动度有限.关节屈度超过 30° 后逐渐放松，是因为移,植物较原始 MPFL 张力大。为了避免此类并发症就需要更多的术中检查：首先，股骨安置时使用图像增强器来避免过度接近，即使使用影像定位也不是万无一失 ；其次，使用张力测量装置确定移植物张力使其在屈膝 30° 位时不要超过 20N。
3.2 髌骨骨折
髌骨骨折可能会发生在术中钻取髌骨骨道时、拧入螺钉时或手术后 ６ 周.若髌骨中骨道较多，可发生骨道重叠，在钻孔及拧钉时应力会相对集中，导致骨裂，甚至骨折；在术后锻炼中，由于不当的活动方式,使髌骨上下级或内外侧受力不均匀，或未使用支具保护的情况，易在骨
性愈合期致髌骨骨折。
3.3 股骨痛和移植物附近痛
其主要发生在需要股骨骨道和使用界面螺钉的手术方案中。股骨及移植物附近的疼痛，究其主要原因是：移植物张力过大,牵扯膝关节周围肌肉；股骨骨道过深或异常倾斜。故术中应精准定位骨道方向及深度，尽力调整软组织平衡。
3.4 髌骨脱位复
在所研究的文献中很少见,据有限期随访报道脱位率为 ０~４％。主要原因有：再次摔伤患膝、移植物固定不确切、术后过早开始锻炼或方式不当。
目前，MPFL 重建的思路多种多样，无论是移植材料还是固定技术，需要更严格的手术准则来预防诸如因移植物张力过大致关节僵硬的术后并发症。术后髌骨脱位的复发率降低，证明了这些重建技术的可靠性。目前需要一种手术方法或者诊疗准则，对不同年龄人群对症单一或联合使用多种手术技术。