从一例急性肠梗阻的医案谈中医思维
编辑整理 邢秋雨
从一例急性肠梗阻的医案谈中医思维
导读：作为一名中医，临床上采用中医思维的重要性是不言而寓的，然而，现实当中很多中医受西医的影响根深蒂固，常常用西医的思维方式来使用中药，这已经不能称之为中医了，顶多只能算个“使用中药的医生”。 这是一则别人的医案。男，49岁。持续腹痛，面色苍白，额上冷汗，全腹拒按，舌淡苔白而干，脉象沉紧。询之已二日无大便及矢气，且原有内痔便血史。体温：37.3℃，血检：红细胞320万/立方毫米，白细胞10200/立方毫米，中性偏高。血压：90/56毫米汞柱(12/7.5kPa)。腹部X线透视见大量积气及阶梯形液平面。诊断为急性肠梗阻。 原案用的是大承气汤加附子。群友们普遍认为本案的热象不明显，用大承气汤有点令人费解。 群友郭晶就认为：虽然腹痛拒按、脉沉紧、大便不解看似实证，然而舌淡、苔白，热象并不明显，加之面色苍白属血虚，因虚致瘀形成血痹的挛急痛，脉迟当是有所阻滞，导致血流不畅。由于没有手足逆冷等症，汗出应该归为虚证更合适，又因为没提到恶寒等，感觉本案寒热都不是很明显。综合以上分析，应该采用攻补兼施，选用桂枝汤做底方调和气血，针对腹痛血痹或血瘀而倍芍药，有实(或瘀)加大黄。方用桂枝加大黄汤，正好方证对应。 群友天涯云水认为：病人冷汗、面色苍白是因疼痛所致，不能认为是虚证，唯一可以作为虚的证据就是舌象。本案可用大黄附子汤，附子在这里的作用不太像是温阳，而是振奋身体机能。如薏苡附子败酱散中的附子，又如心衰发热而用附子，都是振奋脏腑机能。 说到附子的振奋机能，安老师联想到了疝气，治疗疝气使用附子，目的也是为了振奋机能，使疝气扭转恢复。另外安老师还补充了热疝的概念。中医还真有热疝之说：热疝，病名。因火邪聚于阴分所致的疝。其证疝痛而兼大便秘结，小便热闭不通，胀满，烦热喜冷。见于《景岳全书》卷三十。 最后安老师总结道：本案一看便知是现代人中西医结合的产物。医者的头脑中，西医的思维根深蒂固，自然就中医指征匮乏。你看他治疗急性肠梗阻，就是用强力的大承气汤来荡涤积滞，给它以极大的推力，试图使肠梗阻缓解、打开。又额头出冷汗等一派寒象，就要加附子。这乍一看，也非常合情合理，无可挑剔。然而，原案的始作俑者，他哪里知道，仲景使用大承气汤的原意是：除能荡涤肠中积滞燥屎外，更重要的是通过泻下积滞而达到泄热之目的，使谵语妄言、手足汗出不断、热邪炽盛、津液亏乏等证迅速扭转、停止。所以说，张仲景用大承气汤是以泄热为目的，通便、荡涤积滞只是一个手段。今反其意而行之，必定会招致失败。 经过以上分析，安老师指出：本案临床除选用大黄附子汤外，还可视情况选用大建中汤，附子粳米汤，甚至千金温脾汤。 附：本案原案 男，49岁。持续腹痛，面色苍白，额上冷汗，全腹拒按，舌淡苔白而干，脉象沉紧。询之已二日无大便及矢气，且原有内痔便血史。体温: 37.3℃,血检:红细胞320万/立方毫米，白细胞10200/立方毫米，中性偏高。血压: 90/56毫米汞柱(12/7.5kPa)。腹部X线透视见大量积气及阶梯形液平面。诊断为急性肠梗阻。 处方：生军15克(后下)，枳实，川朴、熟附片、元明粉(冲)各10克。 至当日中午服完1剂，未见动静;上方续服1剂，至傍晚泻下大便，腹痛随之缓解。第二日X线透视:肠内仍有少量气体及液平，余症均有好转。改方药用:制军6克，生首乌30克，淡苁蓉10克，川朴6克，炒莱菔子10克，熟附片5克。药后腹痛渐止，精神亦好转，血压130/82毫米汞柱(27.3/10.9kPa)。 5月24日诉大便又不通，诊见其腹满不痛，苔稍腻，脉细软。因思腑实已去，便秘为阳虚不运之故，贼去城空，调补为主。处方: 炒潞党10克，上黄芪、炒山药各12克，茯苓、焦山楂各10克，淡苁蓉15克，焦白术10克，炙甘草5克。 患者因故要求出院，随访言服药二剂即告痊愈。此例未经西药处理，病虽急重，因攻补适宜，药未伤正，故疗效颇为满意。设或攻不及时或攻实不顾虚，恐变证已出矣!即如当天不加药，翌日不更方，攻少则留邪，攻过则伤正，亦不易如此恢复之速也。 按:曾祖父孟河名医巢渭芳先生曾传治时病心得云:“治时病须不失时机，审证求因，药有专任。”又云:“急病要用急药，求稳每致贻误，顾全反觉掣肘，病势转缓，再商进退。”这是他总结了中医治疗急重病人的经验后得出的精要之论。“独处藏奸”多为急症，所藏之“奸”亦常为病证之关键，认真诊断方能察奸，察奸后必须审证求因，果断施治方能救急，处方时亦应药有专任，故此论至今对救治急重病证仍具临床意义。中医药治疗急症是有其独到之处和卓著疗效的，我们应予继承发扬，使之得到振兴。
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