急诊来了骨折的小淘气，如何综合制定诊疗方案？
对于天生精力无限的儿童来说，爬上跳下的淘气活动中发生骨折是一种非常常见的现象。儿童骨折有其特有的特点，应引起医生更多的注意，尤其对于不经常接触儿童骨折的骨科医师，往往出现漏诊，或误诊误治。
一、治疗的总体考虑
儿童不是成人的缩写，儿童骨折有其特殊性。儿童骨骼未成熟，处于生长发育状态，其骨膜较厚，并有维持骨骼纵向生长的骨骺。儿童骨骼纤维成分多，无机钙沉积少，因此柔软有韧性，但对螺钉等内置物缺少足够的把持能力。
儿童有许多特有的骨折类型，如青枝骨折、骨膜下骨折、竹节样骨折、弯曲型骨折和骨骺骨折。多数儿童骨折不需要手术，而首选保守治疗；不过，对于关节内骨折、伴有血管损伤的骨折、伴严重软组织损毁或脏器损伤的病例，手术治疗则是获得良好效果的保证。
二、骨骺的保护
骨骺是儿童骨骼有别于成熟骨骼的结构，多位于长骨的两端；骺板或生长板位于骨骺与干骺端交界处，承担着骨骼纵向生长的功能。骨骺的出现与儿童的年龄相关，在诊断和治疗中都有意义（图11-1-44）。
图11-1-44 肘部骨骺的出现年龄
儿童骨折手术治疗时务必保证骨骺，尤其是生长板不受手术的破坏。生长板一旦破坏，会形成骨桥，引发骨骼纵向生长的停滞。如果形成的骨桥不在骨骼的中心，骨骼的纵向生长就会出现两侧不对称，形成长骨力线的偏移。
术中保护骨骺的要点在于：
①复位时仔细对合生长板平面，令生长板解剖对合；
②尽量减少剥离，以免损伤Ranvier区内生长板的静止细胞；
③尽量使用不破坏生长板的内固定器械，倘若骨骺骨折必须内固定，应尽量避免内置物穿透生长板；如果只有穿透生长板才能固定骨块，则必须采用直径2mm或更细的光滑克氏针，而且操作要仔细，避免反复穿透生长板。
三、入路的选择
儿童的骨膜较厚，要充分保护以利骨折愈合，切忌因手术造成新的骨膜损伤；如果可能，手术切口尽量选择在骨膜破裂的一侧。例如，遇肱骨髁上骨折的远端骨片桡偏，表明尺侧骨膜已经破裂，手术选择内侧入路，直接显露骨膜破裂处的骨折部位，复位后利用外侧完整的骨膜做铰链，采用张力带原则加强固定。
骨膜是儿童骨骼横向生长和塑形的重要结构，也是骨骼血运的主要来源。手术操作和内固定的时时刻刻都应注意保护骨膜和血运，别用钢丝直接捆扎骨折，以免阻断骨膜的血供，实为最常见失误性操作。与成人骨折一样，儿童长骨粉碎性、多段性骨折也可以采用MIPO技术间接复位桥式接骨板固定。
四、内置物的选择
内固定器械的选择在儿童骨折的手术治疗中尤为重要，因为尽管近年来骨折内固定器械有了长足的发展，但专门为儿童设计的骨折固定器械尚不多，临床上可能需要用一些通用的内固定器械来固定儿童骨折。
弹性髓内钉是专门设计用于治疗儿童长骨骨折的内固定器械，避开生长板直接在干骺端进针，既能保护骨骺生长板不致破坏，又能达到长骨双髓内固定的目的，是目前儿童四肢长骨骨折的主流固定器械。
克氏针在儿童骨折中的应用可谓广泛，尤其是需要贯穿生长板固定的骨骺骨折。近年来，许多儿童骨折都采用闭合复位经皮克氏针固定进行治疗；无论是切开放置还是经皮打入，克氏针尾端通常都留置体外，因为儿童骨折愈合的速度快。当然术后需要对针尾加强护理，防止感染和滑脱。
螺钉固定通常在干骺端骨折中使用，但切忌贯穿生长板。接骨板可以用于儿童骨折手术中，但其广泛的软组织剥离和二次手术取出，有悖于减少创伤的原则。
同时，由于儿童骨骼有机成分多，缺无机盐类，对螺钉的把持能力有限，应该引起治疗医生的足够重视。可吸收材料一般不建议在儿童骨折手术中使用，特别是贯穿骨骺的应用尚未得到足够的实验室和临床数据支持。
五、外固定的重要性
石膏固定是最常用的制动方式，由于儿童骨骼对内固定物尤其是螺钉的把持力差，石膏外固定在治疗中的作用尤显重要。儿童好动，自我控制力差；一旦疼痛消失，就会自由活动伤肢，很难看护。这一点在临床上值得注意，实际上有些骨折治疗失败的病例，就是由于不使用石膏外固定或使用不当所致。
一般而言，儿童骨折，尤其是10岁以下儿童骨折的治疗，无论使用的内固定是否坚强，都需要辅以石膏外固定作为保护。石膏固定要求超关节，即石膏固定范围应包括骨折端上下关节。12岁以下儿童，正确使用石膏固定后引发关节功能障碍的担忧是多余的。儿童骨折的石膏固定，建议使用管型石膏，并要求有良好的塑形。石膏固定时间通常为上肢3～4周，下肢6～8周。
六、儿童常见骨折的治疗
1.肱骨外髁骨骺分离
在儿童肘部损伤中，肱骨外髁骨折较为常见，仅次于肱骨髁上骨折，占儿童肘部骨折的第二位，约16.9%，最常见发病年龄在7岁前后。肱骨外髁骨折亦称骨骺分离，是典型的骨骺骨折，属于Salter-Haris骨骺骨折分型的Ⅱ型或Ⅳ型，为累及关节的骨折。
图11-1-45 肱骨外髁骨骺分离示意图
肱骨外髁的骨折块包括肱骨小头骨骺、邻近的一部分滑车骨骺和直接位于肱骨外侧的部分干骺端骨质（图11-1-45）。远端骨折块上有前臂伸肌群、肱桡肌和外侧副韧带附着。受伸肌牵拉，骨块可有不同程度的旋转移位，其程度取决于肱骨远端关节面软骨是否断裂和断裂的部位。
肱骨的骨折线通常从外上斜向内下，如果不累及关节面，骨折块在关节软骨铰链的作用下仅轻微向外、向后移位；如果关节软骨也断裂了，骨折块受伸肌总腱牵拉，可以出现严重，甚至是180°的翻转和移位；如果骨折线直达肱骨的滑车面，由于骨折的滑车锁不住尺骨鹰嘴，可能发生肘关节向桡侧脱位。Milch将骨折线不延伸到滑车的肱骨外髁骨折称为Ⅰ型，将骨折线直至滑车的称为Ⅱ型。
肱骨外髁骨折移位轻微，或是软骨关节面铰链尚在者，可以保守治疗，予屈肘位管型石膏固定就行。问题是，临床上很难判断软骨面是否连续，即使MRI检查也不能完全确诊。因此，石膏固定之后，这类病例仍要加强早期随访。因为随着软组织肿胀的消退，石膏外固定松弛，肱骨外髁骨折可能发生再移位，如果不能及时发现，将给治疗带来困难。
有鉴于此，部分学者主张对于轻微移位的肱骨外髁骨骺骨折采用手法复位经皮克氏针固定进行治疗。根据移位程度将肱骨外髁骨折分为3度：Ⅰ度，移位小于2mm；Ⅱ度，移位大于2mm；Ⅲ度，严重移位骨块翻转。Ⅰ度骨折建议采用保守复位后，经皮克氏针固定，Ⅱ度和Ⅲ度骨折需要采用手术治疗（图11-1-46）。
图11-1-46 肱骨外髁骨骺骨折分型
（1）Ⅰ度；（2）Ⅱ度；（3）Ⅲ度
有移位的儿童肱骨外髁骨折，事关肱骨远端关节面的平整，具有较强的手术指征。临床上，因为软骨面复位是否平整很难鉴别，对于复位不良的Ⅰ度病例，也有采取手术治疗。儿童肱骨外髁骨折未经治疗或复位不良，发生骨折不愈合的比例比较高，畸形愈合者常出现肘关节伸屈功能障碍。在畸形愈合与不愈合的病例，晚期可能发生骨骺坏死、肘外翻畸形和迟发性尺神经炎。
【体位】
患者仰卧，患肢置于手术床旁小桌上，屈肘、前臂旋前。
【麻醉】
采用气道插管及静脉输注+臂丛神经阻滞麻醉。
【操作步骤】
（1）切口：
起自肱骨外上髁以上3cm处，沿肘关节外侧向前作一弧形切口，至肘以下2cm处止。
（2）显露骨折：
分离皮下脂肪厚，多数可以看到软组织的破损，沿破损处仔细解剖至肱骨外髁，显露外髁骨折块。分离暴露过程中，既要力争清晰地显露肱骨的关节面，又要尽量保护附着在外髁骨块上的软组织，以保证该分离骨块的血供。
（3）复位与内固定：
清理关节内所有的积血和碎骨屑，直视下复位骨折块。没有翻转的骨折端呈朝外、朝后和外侧面旋后，复位时除了将骨块朝前朝内复位，也需要将整块骨片向桡侧旋转。如果骨块翻转，先要加大畸形，使骨块松动，然后复位对合。手术中，可以在骨折块上打上一枚短的1.5mm克氏针，利用短针旋转和调整骨块，帮助复位，容易成功。
需要指出的是，判断复位效果不能仅看骨块外侧缘的对合情况，而应该以前缘和下缘关节面完全对合为依据，这就需要暴露关节面进行观察。影像学检查确认复位满意后用巾钳或复位钳临时固定，对准内上髁和干骺端分别钻入两枚克氏针，进行交叉固定（图11-1-47）。
图11-1-47 肱骨外髁骨骺分离闭合复位交叉克氏针固定
术后正侧位X线片
克氏针固定后再次直视或C形臂机检查关节面是否平整，肘关节伸屈是否存在障碍。确认复位情况满意后逐层关闭切口，克氏针尾端作弯曲处理，任其留置皮外。
【术后处理】
术后采用屈肘、前臂中和位管型石膏固定，固定范围从肱骨中段到掌指关节。鼓励患儿石膏中作肌肉锻炼，拍摄X线片随访观察复位情况。石膏固定3～4周，期满拆除石膏再摄片复查。如果骨痂丰富，即可拔除固定钢针，开始肘关节的屈伸锻炼。通常经过5～7天即可恢复到术前90%以上的活动度。如果骨痂欠丰富，固定时间可适当延长1～2周，以屈肘位石膏后托为主。
2.肱骨内上髁骨骺分离
肱骨内上髁骨骺在11岁出现，17岁闭合。肱骨内上髁骨骺分离在儿童肘部骨折中占11%，主要发生在9～12岁儿童，男孩多见。肱骨内上髁骨骺是肱骨远端整体骨骺的一部分，因此低龄儿童肱骨内上髁骨骺骨折时骨折线可以进入关节，大龄儿童肱骨内上髁骨骺分离是关节外损伤（图11-1-48）。此骨骺也是前臂屈肌和旋前圆肌的肌附着点。
图11-1-48 肱骨内上髁骨骺与肘关节囊的解剖关系
肱骨内上髁是前臂屈肌和旋前肌的总肌起点。当肘关节遭遇外翻暴力时，前臂屈肌的强烈收缩可使内上髁骨骺撕脱，与肱骨干分离，甚至合并肘关节脱位。内上髁骨骺撕脱移位的程度取决于外翻暴力的大小，也与撕脱骨块是否带有干骺端骨片，以及屈肌附着点撕脱时是否连带关节囊撕裂有关。
撕脱的骨块可能仅有轻微的分离（Ⅰ级）；可被向下拉至关节水平（Ⅱ级）；也可被夹入肘关节间隙的内侧，卡在滑车和鹰嘴之间（Ⅲ级）；甚至肘关节可完全向外侧脱位，而将撕脱的内上髁带至肘的外侧（Ⅳ级）（图11-1-49）。
图11-1-49 肱骨内上髁骨骺骨折和骨骺分离分级
肱骨内上髁骨骺撕脱骨折后，骨骺因前臂屈肌的牵拉而与肱骨干分离，不处理很难，或无法自行彼此靠拢直至愈合。肱骨内上髁骨骺撕脱之后，前臂屈肌失去了止点，不仅影响前臂屈肌正常肌力的发挥，影响肘关节的正常活动，还可能在肘关节内侧结成坚实的软组织瘢痕，使尺神经沟不平整，引发尺神经炎；合并肘关节脱位者，关节活动受到的影响将更为明显。因此，除Ⅰ级轻微移位，均应考虑切开复位内固定。
【体位】
患者仰卧，患肢置于手术床旁小桌上，屈肘、前臂旋后。
【麻醉】
采用气道插管及静脉输注+臂丛神经阻滞麻醉。
【操作步骤】
以肱骨内上髁的正常位置为中心，在肘关节内侧作一长3～4cm的直切口。切开深筋膜。在Ⅲ级骨折，此时只能看到覆盖屈肌上的肌筋膜，以及内上髁部位的骨折面（图11-1-50），而看不见内上髁骨折块和鹰嘴切迹，因为它已连同关节囊和屈肌的起点一并被卷入肘关节内。
图11-1-50 肱骨内上髁骨折Ⅲ级切开复位术中所见示意图
用巾钳或其他适用的器械夹住卷入关节内的肌肉，令患肢肘关节外翻，以增加关节内侧间隙的宽度，将骨折块从肘关节内轻轻拉出。注意勿将骨折块钳碎或撕裂；同时注意尺神经即在此屈肌后侧，勿使受伤。
将肱骨内上髁骨块准确复位，因克氏针没有加压作用，内固定建议采用螺丝钉，其方向应从内上髁向上，将螺钉置入肱骨远端的内侧柱中。必要时，可将尺神经从骨折后方的尺神经沟内游离，将其移至肘的前方，固定于屈肌和旋前肌的筋膜上，埋于脂肪组织内（图11-1-51）。
图11-1-51 尺神经前移术手术示意图
（1）切口；（2）游离尺神经；（3）前移尺神经
【术后处理】
伸直位管型石膏固定4周，范围从肱骨中段至掌指关节，前臂中和位。固定期满拆除石膏，检查内髁处无压痛存在，可以开始逐渐锻炼肘的主动伸屈活动。螺钉通常在6个月后取出。
来源：《骨科手术学》