“诸痿喘呕，皆属于上”与新冠肺炎
六、诸痿喘呕皆属于上
病机十九条中“上”、“下”二条的内容与其它各条不同，只有症状，没有病因，只有上下的部位，未点明确切的脏腑，因此学习时的思维空间与思考的广度更大。
本节症状为痿、喘、呕吐，病变所在为上。
上指上焦，即胸中，内藏心肺，其中的心与痿、吐二症无直接的关联，惟有肺与痿、喘、呕三症的关系密切，如《素问·痿论》曰：“五藏因肺热叶焦，发为痿躄。”
又痰壅于肺则病喘、饮邪迫肺亦病喘、肺气大虚亦能病喘。
再则肺主气之降，肝气主气之升，一升一降，合为和平，若其人肺虚，金不平木，以致肺降不及而肝升太过，肝逆犯胃，胃气上逆而病呕吐与喘息，此类证候，治不在胃而在乎肺，或肺胃同治，叶香岩应用麦冬、沙参、枇杷叶、石斛、竹茹等治疗恶心呕吐的佐金平木法，临床中应用旋覆代赭汤治疗呕吐、气喘，俱属此类。以上痿、喘、呕三证发生皆系乎肺，故曰“皆属于肺”。
但临床所见亦非尽然，举痿证而言，按《内经·素问》太阴阳明论“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”与《素问·生气通天论》中“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿”的理论，笔者治疗痿证围绕清湿热、理中焦、补中虚、复中运的原则展开，重点在中焦脾胃，而非本条所讲的上焦肺。
临床中下肢痿软无力的患者，表现为肺阴不足或肺肾阴虚、肝肾阴虚者也非罕见，但采用相应的清养肺阴、滋养肺肾、滋补肝肾的治法，疗效明显的不如清湿热、理中焦、补中虚、复中运的治法。
新冠肺炎重危者的救治
中、西医医学模式不同，二者的人体观、疾病观和治疗观也不同。中医的脏器是观外揣内的功能“藏象”，西医的脏器是生理解剖学的血肉“器官”；中医救治疾病的根据是着眼于藏之于内的“病机”，西医救治疾病的根据是着眼于显露于外的“证据”。所以，二者在对新冠肺炎重危者救治这个问题上，有着根本的区别，分述如下：
1、血肉器官与新陈代谢
就人的“脏器”而言，西医生物医学的脏器，如肺、心、肝、肾等，是生理解剖学的“血肉器官”，每个器官都有独立自主的生理功能，人犹如一部看得见、摸得着而功能齐全的机器。当人的某个器官产生疾病，都能从病因学、断诊学中找到相关的证据。所以，现代生物医学是遵循证据的医学，又称“实证医学”，治疗主要是针对病因的对抗治疗，即“病因治疗”；如果针对某种病因的药物缺如，或药物化解不了某种病因对人体器官的损害，就转而选择手术修理受损的器官，医生也就成为修理器官的技师；如果人的器官损环严重或多器官受损而不堪修理，就直接启用备用的人工器官以替代之。这大概就是现代医学对待疾病的基本思路与应对方法。
生物医学这类医学思路与方法，在这次新冠肺炎的救治中就展现得淋漓尽致，例如：当新冠病毒与新冠肺炎的因果逻辑关系，促使生物医学寻找特效的抗毒药物失败后，新冠病毒也似呼遵循着“适者生存，不适者死亡”自然法则，让那些身有旧疾或年老体衰者首当其冲，成为新冠肺炎的重危患病人群，导致这类患者多器官衰竭。生物医学在束手无策之际，就转而采用人工器官，以替代衰竭器官的生理功能，并寄希望这些衰竭的器官恢复生机。于是，就出现了国家卫健委《诊疗方案》中的一些救命人工“神器”，诸如人工肺（ECMO）、人工肝、连续肾脏替代（CRRT）、血液净化等治疗。这类救命“神器”顾名思义，就是用“人工”的肺、心、肝、肾，承担起衰竭脏器的生理功能，例如：
人工肺（ECMO）：人工肺是通过一个体外机器代替肺部进行气体运输和交换，担负起病人衰竭的心肺功能，让衰竭的心肺完全处于休息状态，以期待其康复。
人工肝疗法：就是把血液引到体外，在体外“化工厂”中进行血浆置换、血浆吸附、血液滤过等，以清除体内各种有害物质，并补充蛋白质和凝血因子，以替代患者的肝脏功能。
连续肾脏替代疗法（CRRT）：目标是清除体内过多的水分、代谢废物及毒物、各种细胞因子和炎症介质，同时纠正水电解质紊乱，以确保患者的营养支持。
血液净化治疗：包括血浆置换、吸附、灌流、血液/血浆滤过等，用以清除炎症因子，阻断“细胞因子风暴”，减轻炎症反应对机体的损伤，阻断疾病恶化。
上述这类“人工”器官的替代治疗，其总体作用为：肺脏呼吸/吐故纳新心，心血管循环/供血供氧，肝脏解毒/物质合成，肾脏泌尿/排出代谢产物，血液净化/清除炎症因子等。这类功能作用，归其要为二：一是新陈代谢，即替代这类衰竭器官的新陈代谢生理功能（物质代谢、能量代谢），让维系生命的新空气、新物质进来，让为害生命的废气、毒物排出体外，因为人的新陈代谢一旦严重障碍或停止，生命也就危在旦夕或中止；二是清除炎症因子，即通过清除患者体内因新冠病毒所致的炎症因子，以阻断新冠肺炎的病理转化链，减轻脏器衰竭，降低临床死亡率。可见，人工器官是现代医学的救治重器，也是新冠肺炎重危患者的最后一道生命防线，它的目标任务是——解决新陈代谢障碍，清除炎症因子，救治衰竭了的脏器，从死神手中抢人。
那么，中医又是如何看待新冠肺炎病至多脏器衰竭、出现新陈代谢障碍、导致生命危机的呢？它应归属或相似于中医学中的什么理论呢？中医学对此又是如何理解与言说的呢？显然，这些在中医《内经》中均有答案。最具说服力的，当属《内经》关于脏腑气机“升降出入”和“升清降浊”理论——当人的脏腑衰败，导致脏腑气机“升降出入”运动和“升清降浊”功能严重障碍时，人的生命也就随之出现危象或死亡；对此，《内经》有两句经典名言予以高度概括，这两句经典名言就是——“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”（《素问·六微旨大论》）其意是说：五脏气机的“升降出入”运动存在于人体一切生命活动之中，五脏气机的这种运动和升清降浊的功能一旦失常或停止，人的生命过程也就终止了。以下将举例说明。
2、五脏气机与升清降浊
中医的“脏”即“藏”，是藏于体内的内脏，“象”是表现于外的生理、病理现象或征象，故称“藏象”。所以，中医“脏”是轻器质、重功能，这个功能就五脏气机的“升降出入”运动，升降出入这四种基本运动形式是人生命活动的根本保障，一旦这四种基本运动停止，生命活动也随之终止。
五脏气机“升降出入”运动，通俗讲就是有上有下、有内有外、有出有入，这种运动无处不在，周而复始，它的功能作用是——升清降浊，吐故纳新；维系机体气血阴阳有序运动；协调脏腑之间的正常生理机能……。人的五脏气机有常的“升降出入”与“升清降浊”，生命才能生生不息。对此，以下仅就人的“脏腑”“三焦”为例予以说明。
从单个脏器而言：肺主呼吸，肺的一呼一吸，呼出浊气，吸入清气，形成一出一入的运动，以吐故纳新。肝为储血之所，人夜卧安静时机体所需血量减少而回流入肝储存，人昼醒运动时人所需血量增多血出肝而供人体所需，这与肝主藏血、肝主生发功能有关，形成肝脏血液一入一出的运动，以适应人体夜与昼的生理需求。
从两个脏器而言：肺主呼吸，肾主纳气，一上一下，以维持人的正常呼吸；脾气主升，胃气主降，一升一降，以保障人体水谷之气的推陈出新；心属火、心火下行，肾属水、肾水上升，一降一升，水火既济、阴阳平衡，以维系人体的正常生理功能。
从多个脏器而言：饮食水谷在人体内的吸收与排出，是经多脏器协调完成的，例如：饮食入胃，和降于小肠，小肠泌别清浊；“浊”的糟粕下降于大肠、膀胱而排出体外，“清”的精微之物上输于脾，上归于肺，肺气宣发洒陈于五脏，以营养全身。如此多脏器的“升降出入”运动，使饮食水谷在机体“升清降浊”的功能才得以完成。
从三焦部位而言：上焦（肺）如雾，主宣发卫气，敷布精微；中焦（脾、胃）如沤，主脾胃运化水谷，化生气血；下焦（肝、肾、膀胱、大小肠）如渎，使清者回收利用，浊者于二便排出体外。三焦这类生理功能，同样是靠脏腑“升降出入”运动完成的，尚若三焦这类运动失常，就会出现“上焦不治则水泛高原，中焦不治则水留中脘，下焦不治则水乱二便。”（《类经·藏象类》）的水液清浊不分与水液排泄障碍。
可见，中医脏器气机“升降出入”运动在人体内是普遍存在的，是“无器不有”的，它既存在于某个脏器中，也体现在两个脏器/多个脏器/人体上中下的三焦之中，形在一个分工合作、互为关联的运动整体，共同有序地完成机体复杂的升清降浊生理功能，以保障人体内的清气、水津物质、阴阳气血有序不停地运转，维系人的五脏六腑、五体五志、四肢百骸的正常生理机能；尚若因疾病导致某个或多个脏器“升降出入”运动不及、太过或反常，在临床中就会出现相应的症状表现，人一旦出现“升清降浊”障碍或中止，生命也就危在旦夕或停止，这正如新冠肺炎发展至危重型者的多器官衰竭，最终导致患者难以纠正的酸中毒等代谢障碍而致高死亡率一样。
从上述不难看出，中医的五脏气机与升清降浊，西医的血肉器官与新陈代谢，二者的医学语言不同，但有相似的内涵表达：即人的脏器功能一旦出现问题，就会造成升清降浊/新陈代谢失常；同时二者的归宿也相似一致：如果脏衰导致人的出入废或升降息/新陈代重障或酸中毒，就会出现神灭气危/死亡率高。但是，中、西医的升清降浊/新陈代谢又有本质的不同：中医的“升清降浊”是顺应自然“升降相因”的运行机制、是天人一体的生命观、是多维联系的疾病观；“新陈代谢”则是西医物质代谢、能量代谢的一个生物学概念，其物质运行、生命观与疾病观也是基于纯生物医学模式的。中、西医的这种不同，从而也决定了二者不同的疾病观和治疗观。
3、中西疾病观和治疗观
（1）藏象功能与病机治疗
中医基于藏象理论，在临床诊病疗疾中是通过观察外在的症状之象，而知藏于内的脏腑生理病理变化，这叫“观外揣内”。例如，就内脏的升降出入、升清降浊而言：见呼吸不利而知肺失宣肃；见呼吸气短而知肾气不纳；见瞋胀嗳气而知胃气不降；见腹胀飧泄而知脾气不升；见胁胀情郁而知肝失升发等。同时，中医又将藏于内的脏器生理病理变化称“病机”，表现于外的叫“症状”，而某个脏器的内在“病机”与外在表现的“症状”是相对应的，这在《内经》病机十九条中有明确表述。
例如，在《内经》病机十九条中有谓：诸气膹郁，皆属于肺；诸风掉眩，皆属于肝；诸湿肿满，皆属于脾。还有：诸痿喘呕（在上），诸厥固泄（在下）；诸热瞀瘛、诸躁狂越、诸禁鼓栗、如丧神守、疼酸惊骇、水液浑浊等（为火为热）等。这些均说明人的内在脏腑升降出入运动与升清降浊功能反常（病机），在临床中就会出现反映于外的相应表现（症状）。
对于新冠肺炎重型或危重型患者也是如此——因脏腑升降出入、升清降浊失常，形成人体内在“湿、热、毒、瘀”的基本病机，并由此形成反映于外的基本临床特点。新冠危重者的病机与症状的关系大致为：呼吸道症状的呼吸窘迫、呼吸衰竭等（热毒闭肺），毒血症状的发热、出血、谑语、惊厥（营血热炽），胃肠症状的潮热、腹胀、便秘、神昏（阳明实热），精神神经症状的嗜睡、惊厥、烦躁、神昏（心脑瘀热）等。
对于上述内在“病机”与外在“症状”关系的把握，《内经》病机十九条明确指出：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜……”。其意是说，要遵守病机理论，因为内在病机与外在症状有隶属关系，这种关系明确的要探求，不明确的更要探求；属实证的要探求它为什么实，属虚证要探求它为什么虚。这些都要先根据五运之气的五胜、生克原理进行分析。要而言之，就是要观外揣内，见病知源，咬定“病机”不放松，从“病机”中寻求冶疗答案，去辨清疾病所在的脏腑、上下的部位，审清疾病的寒热、虚实属性，然后各施其法，使五脏气机的升降出入、升清降浊复常，人的血气也就自然调和畅达，机体阴阳也回归平和，从而达到纠偏救弊、却病愈疾的目的。
刘清泉教授曾在一篇课件中提到，某一时期的流感病毒有“寒”与“热”的属性。由此而论，新冠病毒的属性是“湿、热、毒、瘀”，并由此构成新冠肺炎的基本病机，在此病机基础上又形成新冠肺炎重危型患者的基本临床症状特点。中医治疗新冠肺炎重危患者就是基于“湿、热、毒、瘀”这个基本病机，制以化湿、清热、解毒、通瘀的基本法则，并根据患者的疾病发展阶段与病变部位进行辨证治疗——毒热闭肺者，治以清热解毒、宣肺通闭；营血热炽者，治以清热泻火，清气凉营；阳明实热者，以急下存阴，通腑泻热；心脑瘀热者，治以清心开窍、清热醒脑；内闭外脱者，治以回阳救逆、生脉固脱等。另在第七版《方案》“中医治疗”中，还推荐有血必净注射液、热毒宁注射液、痰热清注射液、醒脑静注射液、参附注射液、生脉注射液、参麦注射液等中药注射剂。
不难看出，上述治法与用药，都符合新冠肺炎发生、发展与变化的机理，都是着眼于内在的“病机治疗”，以化解新冠病毒“湿、热、毒、瘀”的病理属性，延缓或截断新冠肺炎的病理转化链，恢复五脏升降出入运动和升清降浊功能，使表现于外的临床症状得到缓解的同时，五脏气机功能也得到恢复而使“正气内存”，使机体的抗病能力得以维护与提升，从而达到不杀病毒、不抗病毒而愈疾的目的。全国一些重症专家，如北京的刘清泉，上海的张宏文等，其所以都认可中医中药在疫情抡救中的重要作用，其道理也大概在此。
（2）人体器官与替代疗法
当新冠肺炎爆发后，生物医学基于单因单果的认识，力图找到一个特效的药物对抗新冠病毒，以保护生命重要器官免受伤害。但是，自然界的病毒是绝对、无穷而不可知的，而现代生物医学对病毒的认识则是相对、有限而不可预测的，这正如病毒研究所研究员石正丽在5月26日对CGTN专访所说：“我们现在发现的病毒只是冰山一角”，病毒仍是一个“未知世界”。所以，当这次新冠病毒异军突现为害人类时，现代医学却显得六神无主，并手忙脚乱地去寻找相应的对抗药物，这就导致抗毒药物的研发总是滞后于病毒的出现，使现代医学面对新冠病毒应对无策而抗毒失败时，新冠病毒就长驱直入地进入人体，在人体内攻城拔寨——造成多器官衰竭。现代医学在无奈之下，也只能转攻为守，与新冠病毒开展了一场捍卫生命器官的保卫战，用人工器官替代衰竭了的“肉血器官”。可是，人工的肺、心、肝、肾等这类器官终究不是鲜活的肉血器官，且人工器官有“人工”的缺点，所以人工器官替代疗法就显露出诸多的弊端，例如：
一是人工的肺、心、肝、肾这类器官替代疗法，也不过是“水缸里按葫芦”，按住这个而浮起那个，即使按住一个不放，也有“头痛医头，脚痛医脚”的之嫌，因为新冠肺炎重危患者受损的不仅仅是肺脏，还有心、脑、肝、肾、肠道等器官，且临床中常是一衰导致多器官衰竭，而多器官衰竭患者不可能同时应用相应的人工器官。
二是即使某个患者同时用上一、二个或更多的人工器官，但人工肺（ECMO）的气管切开、人工器官与外界相联的一些导管与血管通道，常常带来继发感染与并发症，因为多一个口子就多一个感染的通道。同时，人工肺的压力或加压输氧所致的呼吸道痰液堵塞，过度输液加重心肺功能负担等，这些都可能加重患者的病情并导致死亡。
三是人工器官终究替代不了人的血肉器官的生理作用。疾病一旦发展到多器官“衰竭”，说明人的“生机”已衰败至极，人工器官也不过是“从死神手里抢人”，即使抢救过来了，其无边的后遗症也使患者“生不如死”地累及余生；况且人工器官的使用，其昂贵的治疗费用也非一般家庭承受得起。
上述三点，武汉市中心医院的两个医生——胡卫峰、易凡就是证例。两人有共同的救治经历与特点：两个人工器官（人工肺加肾透析），气管切开，人工肺管路所致的血源性感染（行人工肺管路更换术），全身发黑而伤痕累累，留下的心理影响等。两人经四个多月的救治走出鬼门关后，胡卫峰却因脑出血于6月2日不幸逝世；幸存的易凡，他的肺功能至今未复，活动缺氧，小便还未达标（肾功能受损），以及遗留下来的心理等问题，均影响他后半生。
其实，即使是在武汉一线的重症专家，他们对新冠肺炎危重者的人工器官替代与救治也缺乏信心。武汉市金银潭医院张定宇院长说：“只要是做了气管插管的病人很少能够成功拔管”（成活少），“上了'终极救命神器’的人工肺（ECMO）也没见到活的病人。”他唯一期盼是寻求一个抗毒“神药”，以截断轻症向重危转化，他认为这才是抗疫“成败的关键”。可是抗毒“神药”至今仍是一个可盼而不可求的“神话”。不过，北京援鄂医疗队队员陈腾飞在一次经验交流会上表示：在他重点观察的几个重症病人中，发现通过服用中药清肺排毒汤、化瘀解毒汤，再加上清热凉血、补气扶正等中医对症治疗，这些病人都没有插管，都“扛过来了”而进入恢复阶段。这种对比与临床经验，理应引起深思！
本文小结：
总归上述，中、西的医学模式不同，其生命观、人体观、疾病观、治疗观也不同。中医格局大，尊重人体犹如敬畏自然，人类的自然规律就是人的规律，因而中医是自然完整的生命观，多维联系的疾病观，治疗疾病也是顺应自然升降出入、升清降浊的调节机制。所以，中医的“脏”是轻形质、重功能的“藏象”，中医探求的是藏于内的“病机”，中医用药的根据是内在病机变化反映于外的“症状”，缓解了“症状”也就调整了“病机”，截断了疾情的发展。如此看来，中医是将人当上帝，临床治疗是尊重五脏的生存规律，是顺五脏之性、顺病机之理，进行勤思苦索的精心调理和救治，为五脏之气的自身恢复排除障碍并“加油打气”。所以，中医最关心的始终是病机！病机！病机！只要沼着疾病的机理，总能找到应对疾病的有效方法。
西医则不然，认为科学是硬道理，医生是生命的主宰，新冠疫情是敌情，新冠病毒是敌人，人的器官是可复制的机器。所以，现代医学对待新冠肺炎危重症的态度是——见病毒就杀之、不能进食就补之、器官坏了就修之，修不胜修就替代之，对疾病采取的是对抗式、补充式、替代式疗法。可是，即使是被誉为救治新冠肺炎危重症的人工“终极救命神器”，最终也只能成为临终者的“终极人道关怀”。其实，生物医学的杀手锏仍是一锏封喉的抗毒“神药”，医家们念念不忘的始终是病毒！病毒！病毒！但是，自然界的病毒是绝对而不可知的，而生物医学对病毒的认知又是有相对而不可预测的。