《再谈内经论癓瘕》积聚
积聚，指腹内有积块的一种病证。积块固定，有形可查，痛有定处者为积证；积块不固定，时聚时散，痛无定处者为聚证。积聚又称为癥瘕，积证可称为癥，聚证可称为瘕。积与聚是同一病的两个证，从病理发展上，聚证可发展为积证。
病因病机
积聚的病理基础为气滞血瘀，总体由脏腑气机功能失调所致。《灵枢·百病始生》将积聚的病因病机进行了归纳总结，将其病因主要归纳为三个方面，分别是寒邪、饮食居处失调、情志太过，但总体不离外感、内伤两大途径，其发病的病理过程也归纳为寒侵、气逆、瘀血、津凝、痰滞几个方面的综合变化。
外感
感受外寒或寒湿之邪，常客于肠胃之外的膏膜络脉或侵犯人体之下部，寒聚日久，津凝血结，逐渐形成积聚证。如《灵枢·百病始生》云：“积之始生，得寒乃生，厥乃成积也”；“虚邪之中人也……留而不去，传舍于肠胃之外，募原之间，留着于脉，稽留而不去，息而成积。”寒邪由皮毛而入，经肠胃膜原留着于经脉，导致气血瘀滞，日久成积。《灵枢·百病始生》又云：“厥气生足悗，悗则胫寒，胫寒则血脉凝涩，血脉凝涩则寒气上入于肠胃，入于肠胃则胀，胀则肠外之汁沫迫聚不得散，日久成积。”张志聪注云：“悗，闷也。邪气厥逆于下，则足胫悗而不得疏利矣，悗则生寒，寒则血脉凝濇，而寒气上入于肠胃则胀，胀则肠外之汁沫迫聚不得散，日久而成积矣。”
内伤
忧怒情志太过或饮食、起居不节可致气机不畅，气滞血凝或损伤肠胃之络而成血瘀，引发积聚之证。《灵枢·百病始生》云：“卒然外中于寒，若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴裹而不散，津液濇渗，着而不去，而积皆成矣。”张介宾注云：“此言情志内伤而夹寒成积者也。寒邪既中于外，忧怒复伤其内，气因寒逆而成积，此必情性乖戾者多有之也。”可见，情志内伤，自身性格因素对积聚证的发生亦较为重要。《灵枢·百病始生》亦云：“卒然多食饮，则肠满，起居不节，用力过度，则络脉伤……肠胃之络伤，则血溢于肠外，肠外有寒，汁沫与血相搏，则并合凝聚不得散，而积成矣。”暴饮暴食、劳伤过度损伤肠胃之络，瘀血与津聚共同导致积聚之证。
分类
《内经》根据积聚证积块存在的部位特征、病因病机及脉象分为以下数种。
肥气
《灵枢·邪气脏腑病形》：“肝脉……微急为肥气，在胁下，若复杯。缓甚为善呕，微缓为水瘕痹也。”马莳注云：“微急为肥气在胁下，若覆杯，盖肝素有积，其脉虽急而渐微也。肝脉微缓，则土不胜水，当成水瘕而为痹也，水瘕者水积也。”因肝气郁结，气滞血瘀而形成之证，属积证。其临床特征多有胁下突出若覆杯，如肌肉肥盛之状。
伏梁
《灵枢·邪气脏腑病形》云：“心脉……微缓为伏梁，在心下，上下行，时唾血。”张志聪注云：“伏梁乃心下有余之积，故微主邪薄于心下也。心主血，热则上溢而时唾血也。”《素问·腹中论》亦云：“人有身体髀股胻皆肿，环脐而痛，是为何病？……病名伏梁，此风根也，其气溢于大肠而着于肓，肓之原在脐下，故环脐而痛也。”由上可见，《内经》中所载“伏梁”之证有两种，同属积证，但两者的症状、病机又有所不同。其一即为本证之义，心之积，因心气郁结，血瘀凝滞而成；其二为发病部位以腹部为主的肿块，因血瘀化脓，上可呕血，下可便血之证。心积之伏梁证，其临床特征多有肿块位于心下至脐，甚则达脐下，大如臂，状若桥梁。
息贲
《灵枢·邪气脏腑病形》云：“肺脉……滑甚为息贲上气。”马莳注云：“肺得滑脉而甚则火盛病积，当为息贲之积，而其气上逆也。”此证属积证，为肺气郁结，气失宣降，气聚而成积，其临床特征多有右胁下肿块，呼吸气急，喘息不止。
膈中
《灵枢·邪气脏腑病形》云：“脾脉……微急为膈中，食饮入而还出，后沃沫。”马莳注云：“若得急脉而微则木邪侮土，其在上为膈中，食饮入而还出，脾气不上通也。”此证属积证，为中焦脾胃之气升降失司，气滞不通而成积，其临床特征多有胃脘痞塞，饮食水谷入胃后复吐出。
贲豚
《灵枢·邪气脏腑病形》云：“肾脉……微急为沉厥，贲豚，足不收，不得前后。”张志聪注云：“肾为生气之原，正气虚寒，则为沉厥。虚气反逆，故为贲豚。”此证属聚证，因肾寒气逆而致。其临床特征多有逆乱之气常从少腹下直冲心胸咽喉，时有时无，具有移动性。
血瘕
《素问·阴阳类论》云：“二阳三阴至阴皆在，阴不过阳，阳气不能止阴，阴阳并绝，浮为血瘕，沉为脓胕。”二阳即为足阳明胃经，三阴即为手太阴肺经、足太阴脾经两经。此证属积证，因阴阳经气阻绝不通，气血瘀结而产生，其临床特征多有腹中肿块，脉浮。
石瘕
《灵枢·水胀》曰：“石瘕生于胞中，寒气客于子门，子宫闭塞，气不得通，恶血当泻不泻，衃以留止，日以益大，状如怀子，月事不以时下，皆生于女子。”此证属积证，由寒气客于子宫口，宫内恶血不泻凝聚而成，其临床特征多有腹大若有孕，月经不调或闭经，甚或淋漓不止。
肠瘤
《灵枢·刺节真邪》曰：“虚邪之中人也……其入深……有所结，气归之，卫气留之，不得反，津液久留，合而为肠溜。”此证属积证，由邪气侵犯于人体，卫气失常蓄积肠内，肠内津液与邪气相搏，久则津凝血结而成，其临床特征多为病程长，可达数年，腹痛，肿块按之柔软，进而发展可逐渐坚硬，便秘。
筋瘤
《灵枢·刺节真邪》曰：“虚邪之入身也深……有所疾前筋，筋屈不得伸，邪气居其间而不反，发为筋瘤。”此证属积证，由邪气聚结，气血凝聚不通，发在筋形成赘瘤，其临床特征多有赘瘤凸起，盘曲状若蚯蚓。
肠覃
《灵枢·水胀》曰：“肠覃何如？寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内着，恶气乃作，息肉乃生。”此证属积证，由寒气客于肠外，与卫气相搏，气血环流不畅，遂生恶气，乃生肿物，其临床特征多有腹部胀满如怀孕，推之可移，按之坚硬，月经正常。
治疗
关于积聚具体的辨证论治，《内经》论述较少，但后世医家治疗此证莫不遵从《内经》所载之治疗大法。积聚早期，邪盛正不虚，以《素问·至真要大论》所载“坚者削之，客者除之”、“结者散之，留者攻之”、“中满者泻之于内”等为治法；积聚后期，患者多虚弱，不经攻伐，如癌症晚期患者，多出现恶液质，因此以“劳者温之”、“损者温之”等为治法。其具体治疗方法可归纳为祛寒降逆、活血化瘀、消痰导滞等。值得注意的是，《素问·六元正纪大论》提出：“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止。”说明治疗积聚始终要注意顾护人体正气，攻伐药物不可过用。
治疗肥气，《素问·奇病论》明确提出“此不妨于食，不可灸刺。积为导引服药，药不能独治也”。即应以导引、服药等综合方法论治肥气，单从药物方面而言，可选李东垣之肥气丸，主要药物组成为：厚朴、黄连、柴胡、炮干姜、皂角、白茯苓、人参、炙甘草、昆布等。治疗心积之伏梁证，可选桂枝茯苓丸加减以祛寒行气、活血利水。治疗息贲，可选张仲景之小陷胸汤加味以宣肺降气、化痰散结。治疗膈中，可选膈下逐瘀汤加减以活血化瘀、和胃降逆。治疗贲豚，可选择桂枝加桂汤以温肾降冲。治疗血瘕，可选择桃核承气汤加减以活血散结。治疗石瘕，可选择血府逐瘀汤加减以祛瘀散结。治疗肠瘤，可选六磨汤加减以导滞通便，理气化痰。治疗筋瘤，可选择穿山甲散加减，主要药物组成为：穿山甲、大黄、鳖甲、干漆、川芎、当归尾、芫花等，以行气化瘀，软坚散结。治疗肠覃，可选择少腹逐瘀汤加减以化瘀软坚。
麻黄何以破癥坚积聚
《神农本草经》首言麻黄“破癥坚积聚”，其后诸家本草对此功效少有提及，并且高等中医院校五版教材《中药学》在附录《本经》麻黄条文时唯独删除了这一句。盖因其功效特殊，且临床应用又有辛温耗气，峻汗伤阴之弊，故而提及较少。直至明代陈实功《外科证治全生集》制“阳和汤”一方，大倡其用，才逐渐为临床医家所重视。本方温阳散寒，补血通滞，治疗一切阴疽、流注、贴骨疽、鹤膝风等证。后世师其法而不泥其方，取本方麻黄配熟地之意，用于治疗癥瘕积聚等证，疗效颇彰。方中麻黄一物，一方面能开发腠理，发越阳气，宣散肌表血络寒凝郁结，一方面能消积化瘀，深入癥积，破阴祛疽。实乃治疗癥瘕积聚之良药。
《灵枢·百病始生》曰：“积之始生，得寒乃生，厥乃成积”，“肠胃之络伤，则血溢于肠外，肠外有寒汁沫于血相抟，则合并凝聚不得散，而积成矣。”此言积之所生，但已包括癥瘕积聚形成之理。癥瘕积聚的形成大多因为感受外邪，循毫毛而入腠理血络，凝滞津液，壅遏血液，而致“津液涩渗，着而不去”；血液瘀结，留而不散，津血合并凝聚，遂致“积皆成矣”。然究其发病之脏腑，当以肺为主。《灵枢·经脉别论》曰：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺潮百脉，输精于皮毛，毛脉合精，行气于府。府精神明，留于四脏，气归于权衡。”《素问·至真要大论》曰：“诸气 郁，皆属于肺”一旦风寒之邪外侵肌表毛腠，肺气 郁，宣发肃降功能失职，无以潮动百脉之血，百脉应当包括经脉合络脉。经脉络脉之血无气以动，迟滞不行，加上寒邪凝泣，遂成寒瘀阻遏之势，壅于在表之皮毛血络或滞于四脏血络，日久而成癥积瘕聚。
《灵枢·百病始生》曰：“壮人无积，虚人则有之”《灵枢·五变》曰：“皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽，如此则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃作，脾胃之间，寒温不次，邪气稍至，蓄积留止，大聚乃起。”邪之所凑，其气必虚，癥瘕积聚之发，多有阳气内虚在先，阳气不足，更易感受寒邪。《灵枢·本脏》曰：“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应也”寒邪外侵太阳膀胱腠理毛络，内通三焦，下达肾脏，闭阻肾阳上煦之路，耗损肾中真阳。此亦即《伤寒论》中太少两感之机理。《素问·至真要大论》曰：“诸寒收引，皆属于肾”寒闭肾阳，阳气不能温煦推动一身血络，而致诸络引急，同时肺气潮动诸络气血失职，故而癥坚积聚成矣。
麻黄“破癥坚积聚”功用，针对其形成机理，体现在以下四个方面：一宣肺气；二通血脉；三振肾阳；四散寒凝。麻黄味辛性温，入肺要药，开宣肺气，通达 郁，而使肺气得以舒展，潮动百脉之血，无使壅滞为瘀。经曰：皮毛者，肺之合也。同时籍其轻扬宣肺达表之功，驱散肌表毛腠寒邪，诚如《日华子本草》所言“调血脉，开毛孔皮肤”。《本草崇原》言：“植麻黄之地，冬不积雪，能从至阴而达阳气于上，至阴者，盛水也，阳气者，太阳也。”麻黄能够入肾，宣通肾中寒闭，发散外侵之寒，同时振奋肾阳，通达三焦，开发腠理，且其中空似络，入于络脉，活血通滞，解散寒凝，调畅血脉。如此肺肾阳气得以交通，天地之阳气交感，表里三焦寒凝血瘀散去，血络畅达。麻黄之用，正如徐灵胎《神农本草经百种录》所言：“能透出皮肤毛孔之外，又能深入积痰凝血之中，凡药力所不能到之处，此能无微不至。”“以其迅捷之性，温通阳气，气通瘀散，则其病可去”。
麻黄用于“破癥坚积聚”，剂量宜大。临证防其量大发汗耗气伤阴，可以配伍熟地使用，诚如前人所言“麻黄得熟地则通络而不发表”。余国俊先生认为麻黄煮沸40分钟以上，即使用至100克，亦不会发汗，何来大汗亡阳之虑，大剂量麻黄经久煎之后，其发汗解表之功荡然无存，而通络活血之力分毫无损。况且仲景《伤寒论》亦有麻黄用至90克，取效甚捷。另外麻黄“破癥坚积聚”，服药时间比较长，但是只需配伍得当，亦无妨碍。田淑霄治疗子宫肌瘤、乳腺增生等属于中医“癥瘕积聚”病证时，即喜用麻黄配伍熟地，长期服药，效佳。