药物所致ANCA相关血管炎一例
病史摘要
○ 男性，73岁，退休
○ 反复气喘伴咯血四年，加重十天
○ 气喘发作无明显规律 ，活动后有加重
○ 发作时可闻及哮鸣音，伴咯血，为鲜红色，均匀一致的血性痰
○ 给予抗感染、止血、平喘治疗可好转，具体用药不详
○ 十天前受凉后出现咳嗽、咳痰、气喘症状加重
○ 气喘进行性加重
○ 伴咯血，为均匀一致的血性痰
○ 伴发热，以午后发热为主，最高体温39.0℃,无畏寒、寒战
○ 当地医院当地医院查痰涂片×3未见抗酸杆菌；痰真菌涂片×3未见霉菌
○ 给予美洛西林舒巴坦（具体用量不详）抗感染、卡洛磺止血治疗，疗效不显
既往史
○ 有“慢性阻塞性肺疾病”史30年，表现为反复咳嗽、咳痰，以白粘痰为主，偶○ 有黄脓痰；平素使用舒利迭50：500ug bid 吸入控制症状
○ 甲亢史30年，服用丙硫氧嘧啶50mg/日，四年前改为他巴唑，入当地医院查甲状腺功能正常
○ 一年前因“胃癌”行“胃大部切除术”
○ 有麻黄碱过敏史，应用有全身皮疹
○ 2016-06-05入当地医院
○ 2016-06-08复查胸部CT
入院检查
○ T 37.4℃，P 88次/分，R 24次/分，BP 127/50mmHg
○ 喘息貌
○ 口唇紫绀
○ 桶状胸，肋间隙增宽，双侧呼吸动度减低，叩诊过清音，双肺呼吸音低，双肺可及呼气相哮鸣音
○ 心脏、腹部查体未见明显异常
○ 双下肢轻度凹陷性水肿
○ 入院血气
○ 入院TNI 0.025 ng/ml、BNP>15000 pg/ml
○ 入院时凝血功能
○ 血生化未见异常
入院治疗
○ 吸氧2L/分
○ 莫西沙星0.4g ivgtt qd
○ 氟康唑0.4 ivgtt qd
○ 甲泼尼龙40mg ivgtt qd
○ 低分子肝素 4100U 皮下 qd
○ 布地奈德2mg+乙酰半胱氨酸0.3 雾化吸入 tid
○ 可必特2.5ml 雾化吸入 tid
○ 速尿 20mg p.o. qd + 螺内酯 40mg p.o. qd
○ 治疗三天后2016-06-12 复查
○ 治疗三天症状体征变化：
○ 调整治疗方案：
○ 症状、体征变化：
○ 辅助检查
2016-06-13 T-SPOT无反应性
2016-06-14 尿培养未见细菌、未见真菌
2016-06-14 尿培养：细菌生长< 1000个/ml
2016-06-15 血培养5天未生长需氧菌及厌氧菌
2016-06-14 吸入、食入过敏原检测未见异常 总IgE 150.4IU/ml
2016-06-14 内毒素定量、G试验、GM试验阴性
○ 入院第八天2016-06-17 复查胸部CT
○ 治疗方案
○ 2016-06-27 复查胸部CT
○ 病灶增多的原因
○ 2016-07-04复查胸部CT
○ 复查ANCA
血管炎分类：
药物所致-ANCA相关血管炎：
○ 药物诱发ANCA相关血管炎严重情况下会导致器官、组织损伤，甚至死亡
○ 多种药物与ACNA相关血管炎发病关系密切，其中抗甲状腺药物、胺碘酮等较为常见
○ 超过20%的PTU治疗患者可出现ANCA阳性
○ PTU引起显微镜下多血管炎（MPA）和弥漫性肺出血（DAH）的概率明显高于MMI
药物所致-ANCA相关血管炎临床特征：
○ 与原发性血管炎相似，可表现为小血管受累，也可累及小-中等动脉
○ 严重程度可从局限于皮肤到多器官受累
○ 除肺部之外，肾脏是最常影响的内脏器官，表现为血尿及蛋白 尿，以及肾小球肾炎或间质性肺炎
○ 肺部受累常与DAH和ARDS相关
抗甲状腺药物所致DAH：
○ 与服药疗程、发病时间、以及病情凶险程度方面无显著规律
○ 常表现为进行性加重的呼吸困难，伴或不伴咯血，短期内出现正细胞性贫血，进行性加重的低氧血症伴过度通气
○ 肺功能以限制性通气功能障碍为主
○ 气管镜下可见多个肺段连续吸出血性液体是DAH特征性改变
病理：
○ 肺实质和间质性水肿伴Ⅰ型 肺泡上皮细胞损伤、弥漫性炎症、肺胞腔出血、透明膜形成和成纤维细增殖为基本病变
○ 慢性和反复性肺泡出血则将引起肺泡间隔增厚、胶原沉积及肺间质纤维化
文献复习：
○ 以PTU和MMI为代表的抗甲状腺药物是导致药物相关血关炎最常见的原因之一
○ ATD导致血管炎主要集中在PTU，但MMI、苯甲硫氧嘧啶、卡比马唑也有报道
○ ANCA阳性，累及小血管壁，以血管壁纤维素坏死样炎症为主要病理特征
○ 各类ATD所致的ANCA相关血管炎临床表现类似，以发热、肌肉酸痛、乏力等上感样症状为主，肾脏受累可有血尿，呼吸道症状可有咳嗽、咯血，重症者出现弥漫性肺泡出血
○ 激素治疗有效
肺出血影像学：
○ 弥漫性肺出血，表现为双肺斑片样GGO
○ 小叶中心动脉的出血常表现为结节
○ 血管炎引起的肺出血表现为铺路石样出血伴GGO
参考文献：
1.Immunol Allergy Clin Norh Am. 2012,32(4):587-600
2.Arthritis Rheum,2000,43(2):405-413
3.中华内分泌代谢杂志，2011.27（6）：529-532
4.中华医学杂志，2016，96（2）:108-112