董德懋治胆石症术后严重呕吐案

陈某，女，66岁。患慢性胆囊炎、胆结石已20余年，又因患有血小板减少症，一直采取保守治疗。1991年５月30日右上腹疼痛，高热39.4，呕吐不止，全身黄染，５月31日去某医院急诊，６月１日收住院。７月２日行胆囊摘除术，术前检查血小板5.7万／立方毫米，曾输血若干。手术时发现胆囊破裂，并已化脓。术后一般情况尚好，惟呕吐始终未止。术后３周，因行造影检查，引起伤口出血不止，呕吐频繁并吐黑血，大便潜血，发热。

７月23日应邀往诊。患者面色苍白，精神倦怠，四肢无力，呕吐恶心已30余日，亦时见吐血。饮食难入，靠输液维持，右胁疼痛难忍，胃脘胀满不舒，呃逆频仍，口渴心烦，头晕失眠，小便黄赤，大便四日未行，舌质红，舌苔黄厚腻，脉弦滑数，体温37.7。证属肝胆郁滞，横克脾土，胃失和降，治以疏肝清胆，健脾和胃，清暑祛湿法。

药用：白芍10克、柴胡６克、香附10克、枳壳６克、代赭石10克（先煎）、旋复花10克、竹茹10克、半夏10克、藿香10克、佩兰10克、砂仁６克（后下）、莲子肉10克、白术10克、苡仁10克、白扁豆30克、西瓜翠衣30克、甘草10克。３剂，水煎服。

７月26日二诊：服前药３剂后，即感胁脘舒适，呕吐已止，呃逆亦停，大便两次，但仍为黑色，精神渐趋正常，舌苔已退，食欲转佳。

原方去砂仁、枳壳、苡仁，加西洋参10、生藕节10克、枇杷叶10克。３剂，水煎服。服药３剂后，病势大减，症状基本消失，患者已能进食，呕吐止，大便正常，未见潜血，伤口处亦无不适，效不更方，嘱其继服５剂。

后于方中加入益气补血之品。药用：生黄芪10克、西洋参10克、白术10克、杭白芍10克、香附10克、当归10克、佩兰叶10克、清半夏10克、竹茹10克、代赭石10克（先煎）、旋复花10克、白扁豆10克、莲子肉10克、西瓜翠衣10克、甘草10克、炒枳壳６克。５剂，水煎服。服药后，症状全无，精神佳，食欲增，已能履地，家属恐医生取引流导管时再引起伤口出血，董氏告曰：病已近愈，不致如此。果然服此方后，导管自行脱落，伤口基本愈合。后经各项检查均已正常。嘱出院后可继服本方10剂调理。

〔评析〕本例患者年高体虚，呕吐30余天，本虚标实，治疗棘手。观病人呕吐频作，口渴心烦，小便黄赤，大便四日未行，舌质红、舌苔黄厚而腻，脉弦滑数，此乃肝胆脾胃湿热之证，急则治其标，首诊用疏肝健脾、清暑和胃之法，方用柴胡疏肝散、参苓白术散、旋复代赭汤三方加减化裁。药用柴胡、香附、枳壳、白芍、白术等以疏肝健脾，又因患者病在炎暑，暑必夹湿，又兼久吐伤津，故用藿香、佩兰化浊和胃，西瓜翠衣清热祛暑生津止渴。白扁豆一味，董氏临床治呕吐呃逆者重用之，取其补肺、开胃、下气、止呕之功，并有清暑化湿之效。药用３剂，患者呕吐止，大便通，舌苔退，胃气和，食欲转佳，精神渐增。二诊时患者虽吐血止，但大便仍为黑色，可知内有瘀血不化，故在继续调和脾胃的基础上加入生藕节化瘀止血。又虑患者年已六旬以上，手术前后呕吐频作30余日，其本必虚，乃加西洋参益气养阴，以顾正气。药后病势大减，症状基本消失。缓则治本，患者手术时，血小板仅5.7万／立方毫米，手术后气血又伤，故三诊时加入当归补血汤补益气血，以善其后。综观本例呕吐，其病在胃，而其本在肝。故疏肝清热抑木以安脾和胃，健脾扶土以荣木，更用当归补血汤以补气生血。三法并用，相得益彰，因而获效。