严重病理的精神分析方法：拉康派视角
严重病理的精神分析方法——一个拉康派视角
译者:王婧
成都精神分析中心普通会员，拉康派精神分析研习与实践者
节选自Fink《对抗理解：以拉康派的钥匙开展的评论与批评》
校对：张涛
精神分析常被称为一种“洞察导向的心理疗法”的形式，一种似乎要求分析者具有洞察力的疗法。根据这个术语常被使用的方式，具有洞察力意味着他们必须“走出自己”以便能够像另一个人那可以做的那样审视自己，换句话说，把他们自己当做对象，观察或研究对象。
这种精神分析的特殊观点常被反映在一种分析者被鼓励致力于“自己感觉”的心理学的话语中，好像他们的感觉处于一个与研究他们的主体不同的空间和场所中——也就是说，似乎研究他们的主体从外部这样做，从某种没有植根于情感状态的位置，或以某种方式对情感免疫。于是，某种物化过程在此发挥作用，一个自我的假定的元位置被假设只是观察而没有参与。
即使是在理论上对于我在此提出的“洞察力”概念所隐含的模型相当挑剔的临床医生也可能在实践中与已有具有洞察力的人工作，似乎是基于客观化的笛卡尔我思故我在的思想。为何呢？也许因为他们感到他们的一些工作被这样的病人免除了，他们理所当然地认为他们在治疗中需要完成的部分工作是使得病人变得能反省和有洞察力，即使他们不会将此确切地阐述为一种物化的过程。似乎他们感觉到与不具有洞察力的个人的工作成功的可能性相当低，甚至将他们排除在精神分析之外。其他人，有时也包括我自己，会有这样的想法：当一个以前不具有洞察力的人开始表现出自我反省的迹象时，已经取得了突破，他觉得这个人终于成为了一个真正的分析者，一个真正参与了分析过程的人。
然而，在我看来，我们必须对洞察力的价值保持怀疑，因为当我们注意到尽管一种目标的实现看起来非常惊人和真实，它依然可能不会给分析者的生活带来改变：一次在数年的治疗后常会听到分析者抱怨：我对理解自己所做的事情有了更好的理解，但我依然如故。因此也许洞察力对于分析家和分析者来说是一个陷阱。一种目标的实现未能宣告无意识的开放，反而向我们宣布分析者的自我将要围绕一种新观点、新理论或一点儿会阻碍而非促进进步的知识重新结晶。对于通常被认为可分析的分析者，有价值的常常并非洞察力本身；相反正是病人能够洞察力逆向翻转并一次次倒转它的能带来富有成效的工作的能力。否则这通常是一种障碍而不是帮助。
非洞察力导向的精神治疗
这就是说，我想转而谈谈如何与那些通常看起来似乎没有洞察力的病人工作，以及对他们来说分析技术必须彻底改变。我不会讨论，至少我希望我不会讨论诊断有很大疑问的案例：我的意图是从事那种可以与精神病一起完成的工作，特别是那种典型的偏执狂。我在这里的工作假设可能更容易陈述，而不是证明：在神经症中大多数情况下自我已经足够强大，在精神病中，我们最好说自我有一个洞或弱点。
自我在神经症中是如此的强大和僵化，以至于每当病人自己的性或攻击性的想法与她对自己的看法不一致时，压抑就会发生，导致压抑的症状再次出现。如果神经症的自我太弱，无法将这种冲动推到自身之外，就不会出现任何症状。事实上，我们可以说，与神经症进行分析的目的是为了放松自我的僵化，因为正是这种僵化需要把这么多事情抛诸脑后。为此，我们提出质疑或寻找自我在不断重建的整体中的洞，试图使得分析者的行为和冲动合理化。我们解构病人对自己的看法，，这种看法不断地以排斥自己一部分的方式重新结晶。
自我在这里可以被看作是一个意识形态系统，它试图以一种令人愉快的方式解释所有事件，为那些本来被认为是无法解释或无法接受的事件提供特别的或被认为是可以接受的理由。尽管我们在分析中不直接批评自我的事物观（所谓的现实），但在对自我的精神分析工作和对意识形态的批判之间，仍然有一种结构上的类比。另一方面，在精神病中，我们从假设精神病分析者的自我在某一方面是缺陷的开始，而不是试图结构分析者对自己的看法，不是在一个过于总体化的自我概念中寻找洞，我们需要帮他修补它，掩盖早就在那的洞。这是一个谈论拉康（2006a，第553-83页）所指的“增补”，“父亲的名字的增补”的简单方式。我在这里不会详细阐述父亲的名字或“父性隐喻”，像拉康命名的那样（在其他地方已经这样做了；见芬克，1997年；2007年），而是希望未来今天的讨论我们能勉强理解精神病自我中的洞。正是当分析者过于接近自我的洞时——这个洞可以说就是他的世界观的洞，事情就会分崩离析，他更有可能出现精神病发作。在此，我们可能会说，病人的思想框架中存在缺口，需要扩大到涵盖一切。
在神经症中，我们试图使得分析者对自己和世界的看法变得不完整，在精神病中我们通过某种方式增补它（不能回到过去直接修补）来使它变得完整。
精神病的世界观如何被支撑或增补？值得注意的是，有时有用的支撑是被学校的心理学家或精神病医生提供的，当他们给精神病儿童贴上注意力缺陷或双相情感障碍的标签。我处理和督导过一些案例，其中精神病标签作为一种解释工具来服务于患者，作为一种解释他们宇宙中一切事物的东西：为什么他们以他们的方式出现，为什么事情以他们的方式发生，以及为什么他们在世界上处于这样的地位。事实上，标签甚至有时会给他们在生命中提供一个存在主义的项目或任务：为和他们有相同诊断的人游说利益和特权。（然而通常伴随这些标签的药物治疗会使人虚弱，有时甚至危及生命；见Whitaker，2010年）。
在这里，尽管精神科医生或学校心理学家肯定不是有意帮助病人填补世界观的某个漏洞，然而心理健康专业人员提供的象征性材料融入病人编织的意义的结构中，带来了一种稳定：一个稳定的思想体系。作为精神分析家，当我们遇到这样的病人时我们很可能对这样的接受感到沮丧，并且常常相信事实上我们是在与仅仅贴上了标签的神经症打交道，这个标签让他们感到摆脱了困境，或把他们从生活中发生的责任中解放了出来。当然出现这种情况是偶尔的，但我们必须小心，不要试图过快地质疑病人世界观中的这一特殊因素，因为它可能正覆盖着病人历史上的一个深渊或一个大洞。
精神病的过程可以有许多不同的形式。弗洛伊德（1958b）的施瑞伯法官可以理解为一个自发缓解的案例（严格的说，没有转移关系，尽管弗莱契教授在施瑞伯的精神病过程中扮演着重要的角色），在这个过程中，病人的世界观被完全重建以掩盖某些东西病人的世界观包裹着一个洞，这个洞出现在他历史上的某个时刻。根据拉康的说法，詹姆斯乔伊斯可以被认为是精神病的“自我预防”病例，因为他认同自己的症状（关于这一点，见Soler，1993年，第51页）。
然而，大多数时候如果一个病人引起我们的注意正是因为没有出现自发的缓解或自我预防，我们面临的问题是我们如何以任何方式协助治疗过程。弗洛伊德自己把一个主体产生幻觉看作是一种治疗的尝试，但不幸的是，这在很大程度上被置若罔闻。精神科医生经常告诉病人，他们必须了解他们的幻觉和妄想是疾病的一部分，他们必须服用抗精神病药物才能保持健康。虽然这些药物中的一些可能会使幻觉退到幕后，但它们同时会缩短，有时会完全消除治疗过程。
妄想是一种自我产生的尝试，试图将意义抛到或投射到似乎意义缺失了的世界上，而设计用来抑制妄想的药物因此抑制了这种意义的形成过程。药物并不总是不必要和适得其反的，因为没有药物治疗工作有时实际上在短期内是不可能的。然而，从长期来看，其中许多会使人变得虚弱，导致迟发性运动障碍和其他更严重的疾病（Whitaker，2010）。众所周知的治疗方法变得比所谓的疾病更糟糕。精神病药物确实倾向于使精神病的精神分析方法治疗行不通。
并非只有药物使得分析行不通。我曾经参加过一个病人的病例介绍，她经历了无数的幻觉，幻觉包括她的孩子中的一个被一些帮派成员枪杀。她被带到一家精神病院，接受了多次电休克治疗，之后她来看她主治的精神科医生，穿戴打扮得很漂亮。她的精神病医生，职业上相当新手，惊呼道：“你看起来棒极了！”病人毫不惊讶地回答说：“我觉得自己像个废物！她接着告诉精神病医生，她在幻觉中多么思念孩子对她的探视。
临床医生的问题不在于如何消除精神病人的幻觉而在于如何引导她自发的意义创造过程，从而促进稳定，同时避免建立可能对病人本人或周围人（包括我们自己）造成危险的信念。这涉及到一个微妙的平衡行为，在其中我们避免与拉康（2006a，第577页）所指的“父亲”或“一个父亲”（法语术语是Un-père）联系在一起，即一个试图确立与病人相关的象征性地位的权威人物。因为在拉康看来，这样的人物很可能被视为迫害者并引发精神病发作。相反，我们必须采取一种作为旁观者和温和的劝说者的立场，试图驱散将邪恶意图归于病人随行人员的投射，并消除他们对病人所说的话的有害影响。
然而，与此同时，我们有必须尽可能在病人已经认定的信仰体系框架内工作，无论那是原教旨主义的宗教框架还是黑色魔法的框架。尽管病人的信仰体系对我们这些有着自己世界观的人来说可能是令人反感的，但我们并不像从前那样，通过从外部强加我们自己的观点，才有可能带来任何形式的稳定。我们需要尝试在患者自己的信仰体系中找到一个她可以占据的地方，一个具有可以给患者一个项目和一些东西来指导她的行动的任务的地方。如果我们认为精神病——至少部分地——是由于一个孩子通常被父母认为只是父母的延伸，而不是她自己，我们可以说精神病患者从来没有自己的地方，作为一个独立的人在这个世界上扮演一个重要的角色（不管我们如何去批评分离思想的意识形态和背后明显的笛卡儿式的我思故我的意识形态）。一次又一次地，他们重新叙述了他们从来没有被父母双方或其中一方当做具有生存权的人对待，被认为身体是不可侵犯的和属于他们自己的，人们可以对他们做的事是真正有限的，如果不尊重这些就可以去诉诸法律。
既然如此，通过改变她的信仰体系，我们能帮助精神病人在世界上找到什么样的地方，使她在理解世界的时候，在世界的中心扮演一个重要的角色？
让我举三个例子来说明我们所希望的解决办法；不过，从一开始就应该理解，正如与神经症患者一起工作一样，没有两种解决办法是完全相同的。前两个例子来自精神分析杂志La cause freudienne《弗洛伊德事业》的一期特刊，专门讨论“精神病和谜”的主题。我将讨论的第一个案例由Colette Chouraqui Sepel（1993）提出，题为“会计、上帝和魔鬼”。
责任的马克
病人的名字是马克（Mark），他母亲的名字是玛丽（实际上希伯来语的玛丽Marie是她的中间名），他父亲的名字是约瑟夫。然而，约瑟夫和别人结婚了，马克实际上只见过他父亲两次，一次是5岁，一次是16岁。尽管约瑟夫是一名律师，但他拒绝在法律上承认他的儿子，虽然在马克还很小的时候，政府法令允许他这样做。
马克认为这是他父亲的欺骗行为，并指责他父亲在他十岁或十一岁时的疏忽。他所在大楼的管理员曾多次告诉马克，禁止在他居住的大楼的院子里骑自行车，有一天，管理员被马克的自行车绊倒后受伤，决定起诉。尽管马克被判无罪，但审判给他带来了创伤，他相信如果他的父亲在那里支持他，管理员永远不敢起诉他的家人。
16岁时，马克和他的母亲去看望他的五个同母异父的兄弟姐妹，这些孩子是他母亲和马克从未见过的以前的情人所生。一天晚上，他在看了电影《热情似火》后回到了这个男人的公寓，发现他的一个同母异父的兄弟和他母亲发生了激烈的争吵。他的兄弟抓起一瓶次氯酸钠，把整瓶喝了下去。母亲什么也没做，两天后这个兄弟就死了。按照马克的想法，这显然是自杀，但他的母亲声称这是一个意外：她的儿子只是抓错了瓶子。这是马克第一次遭遇死亡，他显然看到他同母异父的兄弟躺在冰床上【1】。他认为他母亲把自杀伪装成意外，这是她在欺骗他的一种行为。正是在葬礼上，马克第二次见到了他的生父。
与死亡的第一次接触和与父亲的第二次接触深深地震撼了马克。他想在屋顶上大声说出他同母异父兄弟自杀的真相，但他觉得因为他母亲而不能这样做。几个月后，他的姨妈很快死于一种他称之为“怪异”的癌症，马克立刻确信他的姨妈和他同母异父的兄弟都是某种诅咒或巫术的受害者。
他全家都相信诅咒，他的姑姑和母亲总是试图通过祈祷、朝圣和阅读圣经来保护自己不受诅咒。马克开始相信，他母亲这边的家庭受到了诅咒，但他不知道是谁施的咒语。他从此一蹶不振：他辍学了并开始吸毒。他最终从吸食大麻转向注射海洛因和吸食可卡因，寻找能让他忘记死亡寒冷的温暖。在23岁左右，他请求上帝帮助他停止吸毒，并确信他感染的艾滋病病毒是上帝为他准备的一个考验，这将使他能接过家庭诅咒，从而使家庭其他成员摆脱诅咒。他将因此成为他们的救世主。
作为上帝为他准备的考验的一部分，他到他父亲出生的城镇朝圣。在那里他有一次经历，导致他不由自主地住院治疗，在分析中，他只有一次能够描述他在父亲家乡的遭遇。根据他向他的分析家的回忆描述，他进入了一个空旷的教堂，突然间明亮的光照亮了唱诗班：“它是美丽的，它是神圣的存在。”就在他要跪在祭坛前划十字架的那一刻，有一个翅膀上的人突然出现在基督和他自己之间：一个穿红黑相间衣服的女人，就像他的分析家第一次遇见他时穿的那样。她没有正面对着他，他断言是因为如果她转过身来他就会看到一张死者的脸。
他惊慌失措地逃到巴黎，到了拉丁区的圣米歇尔广场上他发现自己站在屠龙大天使的雕像前，他心想：“这是上帝托付给我的任务吗，要我杀死魔鬼？“他下结论说是的。而且他在天空中看到的两颗星代表现在的他和以后身心都健康的他。事实上，在他死后会有第三颗星星，一旦他完成了杀死魔鬼的神圣使命而成为圣徒。
屠龙大天使
这一重建的记忆，事后在他的治疗中得到了详细的叙述，这提示了我们进入到了他将他的女性分析家所放置的那个位置。他们第一次在医院见面，他拒绝和她说话，因为她穿着红黑相间的衣服，这对他来说是魔鬼的标志。然而，随着时间的推移，她也和一个治疗者联系在一起，一个能通灵并能解除咒语的人。应该指出的是，在逃离父亲家乡的教堂后，他跑回巴黎，在那里，他与一位巫师和他的母亲进行了三次治疗，他们正在试图治愈他认为自己患有的疾病，他称之为胡须的catalinization【2】，一个他称之为是医学术语的新造词，意思是他的胡须上冒出了脓。在他看来，精神分析师和巫医没有太大区别。
简单总结一下他的信仰体系的发展，我们可以看到，16岁时，他开始相信一个诅咒落在他母亲的一方的家庭，但他不知道施咒的是谁。到了23岁，他断定这诅咒是魔鬼给这个家庭的。为什么呢？因为上帝给了他——作为一个家庭成员——一个杀死恶魔的任务。他得出的结论追溯地解释了他生活的许多方面：他所有的痛苦（我在这里的简短叙述中没有包括其中的许多）都可以从上帝让他经历的考验的角度来理解，看看他是否配得上上帝为他准备的使命。对他其他家庭成员的诅咒实际上是针对他的。这个妄想系统，在他的许多加勒比岛国家庭成员的传统信仰系统中得到了详细加工阐述，用来解释无法解释的事情，填补神秘历史中的空白，并增补父性的失败。此外，它还给予了马克在宇宙中的一个重要角色。
在某些他认为不是幻想而是真实经历的梦中，他上了天堂，并被期待在那里；圣母玛利亚全然光明，他自己承担了圣约瑟夫的角色，玛利亚的丈夫——换句话说缺失父亲的位置。在其他的梦中，他把自己看作是一个双重的圣母玛利亚，也就是说，作为上帝在一个神圣联盟中的伙伴，这个联盟允许他和上帝成为一体，就像施瑞伯法官一样。这种特权地位带来了他的状态的缓和或平息，尽管在Chouraqui Sepel撰写案件陈述时，妄想系统仍在建设中，但它已经导致了很大程度的稳定。与施瑞伯的案例一样，这个案例似乎呈现了从一个完全发展的妄想系统中成长出缓解和稳定的典型案例。分析家并没有确切地告诉我们她是如何与马克合作的，但我认为很明显，她是在他原有的信仰体系中运作的，而不是试图将一套新的、不同的信仰强加给他。
有趣的是，经过大约三年的分析，他告诉他的分析家他爱上了会计（就像他以前告诉她他爱上了上帝一样），因为在会计没有含糊其辞：一个好的会计，他断言，总是可以揭露一些人试图用来掩盖欺骗性金融交易的诡计！【3】
注释：
【1】有些人显然“喜欢寒冷”。这实际上是某些热带文化中的一种做法，旨在减缓身体的分解。
【2】术语catalinization是存在的（它指的是使某物变得像加泰罗尼亚式catalan，像术语“美国化”一样的词语组成），但不是在患者使用它的意义上。
【3】显然，他还没有看到类似2007-12年（或者还会持续更长时间？）金融危机的事情。
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