躁狂症的机制与发作问题

千万不要忘记：

我们飞翔得越高，

我们在那些不能飞翔的人眼中的形象越是渺小。

——尼采

案例简介

X个案，某男性，40岁，外来打工者。因间歇性反复发作兴奋话多、夸大，伴动作行为增多、易激惹等15年余而入院。

X于当年元月上旬兴奋话多，无故指责他人，到工作单位无理取闹，要单位书记打报告到省里拨钱给他，否则就要聚众造反。同时，还要给其他同事算

命，称自己能够升官发财、能当局长等。易怒，稍不遂意就发脾气、骂人，有时甚至动手打人、砸毁家具等。

弗洛伊德的理论：

弗洛伊德在《哀伤与抑郁症》一文中对抑郁的问题有所触及，并且简单地讨论过躁狂。后者在精神分析的讨论中几乎缺席：即便克莱因专门有躁狂的理论，她的基础是关于客体丧失的主体建构，而在临床中，客体关系学派认为躁狂期的个体是很难予以工作的，因为其幻想直接投资在外部客体，并且无法反思性地了解自己的问题，很难建立移情关系，这相对于抑郁期病人的投资转入内部是有所差异的——这丝毫不说明抑郁期的工作会容易多少。

正是这样的困境，我们在此从神经症的抑郁与抑郁症（melancholie）的区分上出发，讨论躁狂的机制。

在神经症的抑郁中，往往涉及外部客体的丧失与受挫：如声誉、权力、考试失败等等。这构成客体力比多的投资失败，转回到自我构成的效果；然而，在抑郁症（melancholie）中，弗洛伊德认为，外部重要的客体的丧失：如伴侣的去世，直接导致自我认同于该客体，因此，作为缓冲的自我-客体力比多（继发的自恋）被压缩，构成某种原初的自恋与丧失的客体的关系，而无法导致哀悼。借此，主体处于一种内在的短路性循环中，和神经症处于自我-客体力比多的投资与反投资的挣扎不同，后者构成神经症性的抑郁，如果在社会话语下，如果也是某个亲人过世，因为家庭的哀悼以及哀悼仪式，而让这些与该亲人有关的过往记忆被正常导向，最终接受该丧失。正是继发自恋因为过于强烈的丧失而导致一方面主体认同该客体，以便否认其过世，同时，也意味着这部分撤回到原初自恋的混沌的自体和外界不可划分的状态，导致哀悼的过程不可能完成，即丧失的客体占据拉康客体a的位置，而不是可以被替代：如在神经症的例子中，如果哀悼没有完成，在抑郁和孤独状态下，他会寻求途径找寻替代者去填补丧失的伴侣。

如果我们建立了原初自恋和客体的关系，构成抑郁症(melancholie)的核心，那么，躁狂的机制就会清晰。即，与抑郁症的客体的替代之不可能相比，躁狂正是继发自恋的自我功能的失败，导致原初自恋的激活同时，指向一切客体：即一切客体均是客体a。

这并不意味着躁狂症没有任何契机，与抑郁症（melancholie）一样，躁狂有其发作的诱因，在X个案这里，元旦之后，涉及到春节过年，为了和一同出来打工的村民回家有交待，这构成了一个诱因。

我们看看他伴随的其他的躁狂性的行为：X随意中断正常的工作安排，四处乱走，声称要去做生意、多赚钱。他毫无节制地四处购物，再将买到的烟酒、书籍随意散发给陌生人。

简单地说，X的各种活动增多，整日忙碌不停，但与此同时，夜间少眠，过度兴奋，与神经症的焦虑失眠是不一样的，躁狂的个案根本就不想睡，这意味着继发自恋意义上的客体力比多的丧失，因为正是在进入睡梦的过程中，客体力比多撤回到自我，构成梦境的退行到无意识的能量基础。在神经症那里，由于无意识冲突导致失眠焦虑，无法进入梦境或者只有噩梦，这在躁狂症这里，是不一样的。这都说明伴随着自我相关的继发自恋的病理。

促发因素、迁延与鉴别

如果我们进一步，就能发现这个部分的其他的促发机制，在15年前，X第一次发作的时候，X还一些偷窃行为，甚至偷女性衣服穿在自己身上。当时尚能料理个人生活。然而，当时乃因为老婆嫌他太穷，当时工地又拖欠工资，什么都没说突然在90年11月的有一天就跟人跑了，一直没有联系上。与抑郁症（melancholie）类似，一个亲密客体的突然离开，成为促发因素。

1992年1 月、1993年5 月、1994年11月、1996 年 11 月、1998 年 11 月、2000 年 7月、2003 年 1 月、2004年1月先后8 次病情复发而住院治疗。我们总能找到跟上述的促发性的因素，多次复发都是11月，元旦涉及年前工资结账，93年5月和某新认识的工地女性有感情的挫败，00年7月是一份新的工作机遇突然泡汤。

这些发作的过程中，医院均以抗躁狂药物治疗，而没有对这些潜在的发作因素加以探寻，同时，个案也没有进入抑郁状态（即并非双相）。

不过，2005年9 月，X第9 次复发。复发后再次中断日常工作，言语增多，经常眉飞色舞地说个不停，自吹自擂。到处游逛，甚至扒绿皮列车到北京、上海等大城市流窜，对人称是去“上访”，告状。在其所流窜的城市里，他靠到餐馆打扫别人的剩饭菜或偷窃度日，夜间则露宿街头。X还有扰乱社会秩序的行为，有时站在马路上指手划脚、吹口哨、拦阻汽车，谓之“指挥交通”。因此被当地的治安部门收容。他在收容所里仍无理取闹、打破窗玻璃、辱骂公安人员，称自己是了不起的大人物、有很多亲戚当“大官”、其本人也很快政要当“大官”。

因此，公安部门将其送至当地的精神病院治疗。

需要与神经症性“躁狂”区分如同神经症性抑郁一样，核心在于自我功能与力比多构成的冲突，神经症在得意的时候，各种无意识幻想会充填现实，导致大量的安排，与稍微挫败后激活无意识幻想形成张力构成的与现实挫败不匹配的抑郁的机制是相同的，这种状态下，神经症的躁狂会在时间和精力最终被崩解的状态下，陷入冲突焦虑，转入抑郁。神经症处于阉割中然而无意识地拒绝它，因此，边界会把他带回来；在精神病的躁狂和抑郁症那里，这是不可能实现的——X个案可以看到，他根本就不计代价和后果:即自我功能的缺损，阉割没有介入。我们也正是在这里透过弗洛伊德和拉康的概念，区别于试图广义化抑郁和躁狂术语的克莱因的理论。