患儿与家长输液时被紫外线灼伤 又是一起不良事件!

又是一起紫外线使用不当造成的不良事件。

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近日,王女士3岁多的女儿突然发病,她带孩子到福建某医院的感染科就诊。想不到发生了孩子眼睛被紫外线消毒灯灼伤的意外事件。所幸灼伤不是严重。

王女士在微博里写道:事发当日下午,她和孩子在医院一楼感染科室输液,护士没有关紫外线消毒灯,致使她和小孩在毫无保护的条件下,在紫外线下暴露整整五个小时,孩子皮肤出现不同程度红热,皮肤影响尚未可知。而眼睛灼伤,经福州东南眼科医院医生诊断为电光性眼疾。

王女士纳闷的是,孩子输液期间护士三次换药,却没有一人想起关灯,最后拔针时才发现——来源:海峡都市报

点评

紫外线消毒灯造成患者伤害事件,已经不是一次两次了。

我们来看之前的一次案例,那次的被伤害者是护士:两名护士在开了紫外线灯的配药室里工作一个小时,下班回家后眼睛疼痛不止,到了凌晨竟然啥也看不见了,后被诊断为“电光性眼炎”。原来,她们是同事。头一天,两人在配药室工作了近1个小时,临近下班时眼睛有点刺痛,回家后眼睛越来越疼,肿得像桃子一样。到了凌晨,眼睛完全睁不开了。后来发现原来是有人误开了配药室的紫外线消毒灯,紫外线伤了她们的眼睛,白天光线充足,两位护士忙着配药,没有及时发现紫外线灯是开着的。

在我们身边,也发生过病室内有人,伤者躺在病床上,晚上室内光线暗了,病房里悬挂式紫外线消毒灯(与日光灯开关并列,贴有一个胶布作为标识)被患者家属误开的事件。幸亏,这次误开事件被值班护士发现及时,立即关闭,这才避免一起患者安全事件。后来,该病区护士长果断报告医院后勤科,切断这个紫外线消毒灯电源,改换移动式消毒灯,病区再也没有发生紫外线意外事件。

紫外线灯消毒,消毒效果可靠,是病房空气消毒临床最常用的消毒方法。但紫外线对人的眼睛和皮肤有刺激作用,直接照射30秒就可引起眼炎或皮炎,照射过程中产生的臭氧对人体不利,故病房照射消毒时人应离开病房,必要时戴防护镜、穿防护衣,照射完毕后应开窗通风。

新闻事件中,护士在室内有人的情况下,紫外线消毒灯为什么开着呢?是忙中出乱?还是粗心大意?还是被人误开?是患者因素,护士因素,还是管理因素?接下来,医院肯定会严格按照不良事件管理制度,对其进行上报、整改合处理。

但凡病室、治疗室内紫外线灯管开着的时候,室内不仅会有特殊的蓝光,更有一股特殊的臭味——照射过程中产生的臭氧气味。患儿输液期间护士三次换药,患儿和家长当时不懂,护士也应该提高警惕的。更何况,那种特殊的气味,理应是临床护士很熟悉的,怎么可能出现“三入病室而未发现”的案例?

前车之鉴。这些因紫外线造成的不良事件,关乎患者安全, 所以,临床护士一定要提高警惕,强化责任心,确保患者安全。

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