慢性胆囊炎中医诊治要点

慢性胆囊炎是一种临床常见的胆囊慢性炎症性疾病。其特点为：上腹正中或右上腹隐痛、饱胀，进食油腻饮食或情绪变化时发病或加重，疼痛可向右肩胛下区放射，并有反复发病的特点；B超检查显示：胆囊壁增厚，内或可见强回声光团，后伴声影。临床多分为慢性结石性胆囊炎和慢性非结石性胆囊炎。西医保守治疗多以消炎、利胆、解痉止痛为原则；手术治疗指征为：胆绞痛反复发作，胆囊无功能，或有急性发作伴有结石者。北京中医药大学东直门医院消化科李晓林

与西医相比，中医辨证论治在缓解疼痛、增进饮食及改善患者整体状况等方面有明确的疗效，在保守治疗方面有其优势。现结合个人治疗本病的粗浅体会，将中医诊治本病的要点按发作期、慢性期及顽固疼痛三方面分述如下，供同仁参考。

发作期：重在疏肝利胆，泻热止痛。

慢性胆囊炎急性发作或胆绞痛时，主要表现为上腹剑突下持续性胀痛或发作性绞痛，进食后或凌晨发作或加重，局部拒按，疼痛可牵及右肩背，多伴有恶心、食欲减退，可伴有呕吐、腹胀及便秘。舌苔黄腻，脉弦。方药选用大柴胡汤。具体药物为：

柴胡24g  黄芩12g  法半夏12g  炒枳实10g  杭白芍15g  制大黄10g  生姜15g  大枣15g。

加减：便秘明显者，制大黄改为生大黄10g；右上腹痛明显，加用郁金15g；上腹痛明显，按之硬者，加用我院高齐民老中医经验方:甘遂末1g（分冲），虎杖15g。

慢性期：则当立足整体，辨证论治。

本病虽以胆囊损害为主，但往往有明显的全身症状，表现为食欲、睡眠、月经以及精神体力等多方面的失调。用药时，如果只立足于胆囊损害，或只从调理肝胆入手，效果往往不理想；应多关注全身表现，从整体辨证入手，注重脏腑之间的有机联系，方能取得较好疗效。临床常见以下几种证型。

1.肝气郁结

症状：上腹剑突下胀痛，以胀满为主，可牵扯右上腹或右肩背，每因郁怒加重。舌苔黄，脉弦。

治法：疏肝理气解郁。

方药：以柴胡疏肝散为主方。

柴胡15g  杭白芍15g  炒枳壳10g  制香附12g  川芎10g  陈皮10g  炙甘草6g  郁金15g。

加减：若有口苦咽干、头晕、恶心或呕吐者，郁热证明显，应改用小柴胡汤加味：柴胡15g  黄芩12g  法半夏12g  党参10g  郁金15g  生牡蛎30g  生姜15g  大枣10g；疼痛明显者，加元胡10g  川楝子6g。

2.肝郁脾虚

症状：上腹剑突下胀满隐痛，可牵扯右上腹或右肩背，程度轻，喜得温按，每因郁怒或进食油腻加重，伴有便溏、神疲乏力。舌质淡红，舌苔薄白，脉右弦左弱。

立法：养血柔肝健脾。

方药：以逍遥散为主方。

柴胡15g  当归12g  杭白芍12g  炒白术15g  茯苓15g  高良姜10g  制香附12g  炙甘草6g  生姜12g  大枣15g.

加减：心烦易怒失眠者，加牡丹皮10g  炒栀子6g；疼痛明显者，加制大黄6g，炙附片6g，细辛3g。

3.胆经痰热

症状：上腹剑突下或右上腹胀满隐痛，程度轻微，久久不愈，每因情绪波动或饮食不慎加重，伴有多思善恐，心中不宁，情绪易于波动，夜寐不实，多梦易醒，大便不调。舌质淡红，舌苔薄黄，脉多滑或带数。

立法：清利胆经痰热。

方药：以温胆汤为主方。

竹茹10g  炒枳实6g  陈皮10g  法半夏12g  茯苓15g  炙甘草6g  生姜15g  炒枣仁15g  生龙骨15g  生牡蛎15g。

加减：若疲乏明显，加生熟地各12g，党参12g  五味子6g。

4.肝阴不足

症状：上腹剑突下或右上腹胀痛，可牵扯或右肩背，程度轻微而喜按，每因劳累或郁怒诱发或加重，伴有口干不欲饮，头晕疲乏，便干形瘦。舌质瘦红，舌苔薄干，脉弦细弱。

立法：养阴柔肝止痛。

方药：生地12g  北沙参12g  当归10g  枸杞子10g  麦冬12g  川楝子6g  杭白芍12g  炙甘草6g。

疼痛顽固者：当重视厥阴肝经及瘀血。

对于疼痛久久不止者，有以下三种情况可供参考。

1.血瘀胁下

症状：上腹剑突下或右上腹刺痛无休，压之明显，久不缓解，有时可及肿大胆囊。舌质暗瘀，舌苔薄，脉弦。

治法：活血化瘀止痛。

方药：以膈下逐瘀汤为主方。

桃仁10g  红花10g  赤芍10g  当归10g  川芎10g  牡丹皮10g  元胡10g  五灵脂10g  制香附12g  炒枳壳10g  炙甘草6g。

2.上热下寒

症状：上腹剑突下疼痛，牵扯右上腹，久久不愈。受凉则腹胀，或腹泻，腰以下冷，而稍进热性食物又“上火”，易起口疮。舌质暗红苔薄黄，脉象弦。

治法：平调厥阴寒热。

方药：以乌梅丸为主方。

乌梅30g  制附片6g  干姜6g  桂枝6g  川椒6g  细辛3g  党参10g  当归10g  黄连6g  黄柏10g。

3.阴虚肝旺

症状：上腹剑突下疼痛，牵扯右上腹，甚至右侧胸腹背部，伴有头晕面红，膝软寐差，大便秘结。舌质偏红，舌苔黄，脉必弦硬。

治法：养阴平肝潜阳。

方药：以镇肝熄风汤为主方。

怀牛膝30g  杭白芍15g  代赭石20g  炙龟板15g（先煎） 生龙牡各30g  生麦芽12g  川楝子6g  炙甘草6g。

二点建议：

（1）本病的中医病名诊断很容易，而且也简单。但对西医学来说，慢性胆囊炎虽然是一种疾病，但却缺乏一个特异的症状或体征。很多疾病，如胆囊癌、肝脏和胃肠疾病，均可以出现类似胆囊炎的表现；有时，症状体征符合慢性胆囊炎特点，B超也提示有慢性胆囊炎，但是经过仔细检查，真正病因并非慢性胆囊炎，而是肝胆胃肠道严重病变。这就要求我们，在临床中不要满足于症状的缓解，一定要在明确诊断以后再进行治疗，尤其当按慢性胆囊炎治疗，症状不能缓解时，应注意做进一步检查，以免耽误病情。

（2）临床中，很多所谓的“慢性胆囊炎”，其实是慢性肝病的胆囊表现，脾胃功能已经很差。但是，临床中常见以下二种倾向：①为了使增厚的胆囊壁变薄、使胆囊中结石排出而长期服药；②为了治疗胆囊之“炎”，往往加用大量的清热解毒攻下药物。其结果，很可能加重肝脏损害，同时也损伤脾胃功能，反使胆囊病变加重。所以，长期服药对于无症状的慢性胆囊炎来说是不适宜的；应该承认，中医治疗和西医一样，很难从根本上改变其病理改变，都属于对症治疗。长期服药时应慎重对待。