陈刚大夫讲糖:血糖仪、体重计,对您来说哪个更重要?
18个小时之前吃的二甲双胍,现在还能有多大作用,降多少血糖?如果18小时前的二甲双胍不吃,今天早晨的空腹血糖会升高多少?我说,多囊卵巢的患者,很多人是需要服用二甲双胍的,但是她们血糖并不高,使用二甲双胍也不会导致低血糖的。再说,也没有确切的证据说明,吃几次二甲双胍的具体降糖幅度是多少。前几个月因为月经不调去就诊,医生说有“多囊卵巢、高胰岛素血症”,吃了2个月的二甲双胍。因为这是“降糖药”,就自己买了血糖仪在家监测血糖。由于没有控制饮食,最近测量几次晚餐后血糖,有时候会超过8.5mmol/L,于是就非常紧张,自己就又开始吃二甲双胍了。吃了几次后,又自己看到文章说,应该到医院监测一下OGTT,看看自己的血糖状态到底如何?同时检查一下,自己的胰岛功能是不是明显减退了?-----想必有这种想法的“新糖”肯定很多。对于很多肥胖2型糖尿病而言,早期(前期)的病程发展过程可以这样“粗暴”的描述成几个阶段:二、肥胖所同时很容易伴随的脂肪肝、高脂血症、胰岛素抵抗(胰腺、肾脏都脂肪化了)
三、胰岛素抵抗进一步加重,导致更胖、血压升高,胰岛功能不堪重负而出现血糖升高(国人常表现为葡萄糖耐量减低)。对于血糖刚刚有所抬头的“萌芽”期,其实,在血糖升高之前可能已经有几年甚至十几年的超重、肥胖、脂肪肝、胰岛素抵抗的历程了。如果真正想预防糖尿病,甚至想更完美的治疗部分多囊卵巢、部分月经紊乱,积极的改变肥胖体质、减轻胰岛素抵抗才应该是最关键的。而饮食、运动管理,无疑就是真正的“治病求本”。
但是,从频繁的血糖监测中,我们能够看到的只是一颗“焦虑”的灵魂,而这种焦虑状态,对健康百害而无一利,甚至加重血糖的升高。我告诉她,扔掉血糖仪,把精力放到减重上:需要买一台体重计,每周清晨称量体重一次,如果每周不能减重0.5-1公斤,就必须给自己制定更严格的饮食和运动计划:不是少吃,就是多运动。有太多的临床病例是这样的:体重减下来,又变成大美女一枚!忽略血糖不检测,重点在体重管理,这也只是在血糖轻微升高的特定阶段。而对于血糖已经很高的,并正在用药的肥胖糖友,如何看待体重计和血糖仪的地位呢?对于血糖很高,尤其是糖化血红蛋白大于9%以上,指南都建议起始胰岛素治疗了,您说急不急?即使肥胖,也是推荐选择能升高体重,但是能快速降糖的胰岛素。当然,二甲双胍也可以联合使用。对于糖化血红蛋白7--9%的糖尿病患者,积极的稳控血糖也是非常重要的。但是此时降糖药物的选择,最好选择对体重有更大获益的药物,比如口服的有二甲双胍、糖苷酶抑制剂、SGLT2受体抑制剂、DPP4抑制剂,或注射GLP1受体激动剂。当糖尿病的血糖控制已经达标了,肥胖者的体重管理就类似于病因治疗了。即使已经使用了胰岛素,如果患者肥胖,在血糖达标以后,我们仍然要重新评估病情,是否有必要再继续使用胰岛素这一对体重控制不力的降糖策略?
对于使用“低血糖低风险治疗策略”的糖友,控制体重所需的“管住嘴、迈开腿”所带来的严重低血糖风险还是比较小的,而对于“低血糖高风险”治疗策略下(胰岛素治疗,尤其是预混胰岛素系列)的糖友,在积极控制体重的同时,一定要积极的监测血糖,一旦发现血糖偏低,就要及时和医生沟通,不要让低血糖成为血糖控制和体重管理的“绊脚石”。2周前,我的门诊也来了这样一位妇科转诊的23岁年轻女性:155的身高,182斤重,想怀孕却不来月经了,妇科化验血糖空腹7.2mmol/L,初诊时说体重管理就说了半个多小时,并告诉她:最好先减肥,要给将来怀孕“ 腾出点 ”体重空间,以利于后期的血糖更好的管理。上午来复诊,血糖没降,体重却又涨了一斤,真是“ 家里有矿不怕吃啊 ”。