【干货收藏】内镜下胃肠吻合术：现有技术的汇总与详解
导读
治疗性内镜的技术进步促进了微创技术的发展，使得无需手术即可进行胃肠道吻合。与外科手术相比，内镜下胃肠道吻合术的侵入性更小，价格更低，可能对患者更具吸引力，可改善治疗效果。来自约翰霍普金斯医学院的Mohamad Kareem Marrache等人在GIE上发表了一篇综述，介绍了内镜下胃肠或肠肠吻合术的发展，并描述了当前使用的临床技术，例如磁体、纽扣、NOTES和EUS引导技术。
内镜下胃肠吻合术：
既有技术的回顾
介绍
通过建立吻合来绕过胃肠道的某个部位已用于治疗多种疾病。对于肥胖症患者，外科胃旁路术可减轻体重，改善2型糖尿病的结局并降低全因死亡和心血管疾病的风险。胃肠道吻合术也可用于绕过恶性和良性胃出口梗阻（GOO），为接受了Roux-en-Y胃旁路手术的患者提供进入胰胆管的通道，缓解输入袢综合征导致的胰胆管症状。
当前，医生主要在腹腔镜或开腹手术中利用缝合线和吻合器建立胃肠旁路。然而，外科技术成本高，耗时长，通常需要建立大切口，伤口感染、吻合口功能不全和疝气等不良事件的风险较高。这些劣势使得许多胃肠道疾病患者无法接受外科手术干预。
因此，简单有效且微创的内镜方法对于克服手术的局限性至关重要。1978年，Kanshin等人利用磁压迫技术对52只犬进行了外科胃十二指肠和盲肠空肠侧侧吻合术。直到最近，磁压迫技术仍是用于内镜吻合的领先技术。介入性内镜的技术和临床创新使得内镜医师能够以无切口、微创的方式进行“外科”干预。胃肠旁路术就是其中一个例子，其可通过多种不同的内镜技术成功完成，例如经自然腔道内镜手术（NOTES）和超声内镜（EUS）。
本项综述的目的是介绍腔内内镜胃肠吻合术的发展，并描述当前正在使用的临床技术。检索PubMed数据库中1990年1月至2019年9月英文文献，确定了2638篇文章，然后根据标题和摘要筛选文章。文献综述介绍了与4种内镜方法相关的14种技术（图1）。表1总结了每种方法的优缺点。
图1.内镜下建立吻合的各种方法。GE，胃肠造口术；IAS，无切口吻合系统；LAMS，腔内并置金属支架；NOTES，经自然腔道内镜手术；SAMSEN，用于内镜的智能自组装磁体。
表1. 每种吻合技术的优缺点总结
EUS引导
超声内镜引导下胃肠造口术（EUS-GE）是可以绕过肠部分的安全有效的方法，特别是对于不能接受手术或常规肠道支架置入术的患者。Fritscher-Ravens等人于2003年首次描述了这种方法。随着科技的进步和技术的发展，目前EUS-GE更加安全，更加有利。
技术
EUS-GE技术已有几种，每种技术都有其独特的优点和缺点。首先，在患者全身麻醉的情况下，将超声内镜插入胃中并与胃壁相对，利用超声波检查小肠的一部分。为了克服可能会存在的困难，如对计划穿刺的某段目标肠袢进行定位和稳定，设计出了以下3种技术。
球囊辅助EUS-GE技术，指置入球囊至目标肠袢，球囊内注满液体，以球囊为穿刺靶标。之后，Itoi等人对上述方法进行了改良，提出一种EUS引导下球囊阻塞胃空肠吻合旁路术，置入两个球囊，相隔9 cm，可同时在小肠中充气，然后在双球囊间注入350 mL的生理盐水，扩张并固定小肠，从而更加容易地对肠节段进行定位和穿刺。或者，也可以不使用球囊，将有或没有造影剂的水注入十二指肠和空肠，此法称为直接EUS-GE技术。
之前，进行胃和小肠的造口时，先进行穿刺，然后置入导丝，扩张穿刺通道，最后置入支架。最近利用新开发的HOT AXIOS可有效进行胃肠造口，HOT AXIOS在支架的输送系统上搭载了电灼装置，可省略穿刺和通道扩张，“一步法”完成支架置入。超声内镜观察到小肠后，就可以释放搭载了电灼增强系统的腔内并置金属支架（LAMS）。EUS-GE中常用的另外两种支架是Nagi支架和新型双蘑菇头腔内并置金属支架（Niti-S SPAXUS）。
从概念上讲，直径较大的支架更好，但是较大支架的输送系统通常较硬，该系统可能会在插入过程中将小肠推远，那么由于小肠移动，不能很好地观察小肠，后续本应放在肠内的支架可能会误放到腹膜。为了防止这种情况，可进行会师，此时肠袢已穿刺，可以从近端捕获穿过肠袢的导丝，并将导丝拉回至口，从而从两端固定导丝。否则，可采取特伦德伦伯卧位，据研究报告，这可以降低导丝错位的风险。另一种方法如Jinlong Hu等人所述，可将可回收锚放置在小肠中。然而，即使导丝固定（例如进行会师），在尝试置入支架时，肠也可能会发生套叠，而不是处于被穿刺的状态。因此，可以使用逆行方法，把支架从肠内释放而不是在胃中释放，从而建立肠胃造口。成功留置支架后，通常需要每年更换一次，以防止组织过度生长和梗阻。
进行EUS-GE的最有效方法如Khashab等人所述，将稀释的造影剂和亚甲蓝同时注入十二指肠和空肠，然后利用超声来确定目标肠袢，使用19G穿刺针穿刺目标肠袢。如果在抽吸时看到亚甲蓝，则可确认穿刺针的位置。在不使用导丝的情况下，释放Hot AXIOS（Hot AXIOS；，建立胃肠造口。
随着前视超声内镜（FVE）的发展，例如前视线性超声内镜（X GIF-UCT-160J-AL5）和前斜视凸阵式超声内镜（EG- 580UT），EUS引导技术可能会得到广泛应用。FVE克服了标准凸阵式超声内镜的许多限制，其中之一就是FVE的工作通道更宽，促进了口径更大的新型附件的开发，例如，可以建立更大吻合口的更大的管腔支架。而且，从弯曲到线性的视图变化使附件的出口平行于内镜的纵轴并垂直于吻合口，提高了推送性、安全性和技术成功性。
经自然腔道内镜手术（NOTES）
经自然腔道内镜手术，也称为NOTES，与传统的腹腔镜手术相比，NOTES是利用内镜经人体自然存在的腔道进入腹腔进行治疗的方法。它所基于的概念是利用自然腔道，如阴道、胃或直肠，对空腔脏器进行穿刺，通过人为穿刺通道进入腹膜腔，进行腹膜内外科操作。进行NOTES可能存在的潜在障碍包括进入腹膜腔、胃（肠）穿刺孔闭合、预防感染、空间定位以及腹膜内不良事件的管理。自Kalloo等人于2004年首次报告以来，已有2000例临床NOTES病例报告，这些病例包括胆囊切除术、阑尾切除术、乙状结肠切除术、脾切除术、肾切除术和肝切除术。NOTES利用完全经自然腔道进行的这一特点，有可能完全替代传统的外科手术。
技术
对内镜和附件进行消毒，在患者全身麻醉下，将内镜插入胃中。可利用多种技术穿透胃黏膜和小肠，例如烧灼（括约肌切开刀或针状刀）和扩张，或只进行烧灼。在穿透前可以使用EUS，以降低损伤血管或其他器官的风险。进入腹膜腔后，随机选择或根据透照或解剖结构线索选择小肠节段，然后利用钳子、圈套器钢丝或牙线捕获小肠，将捕获的小肠袢拉入胃腔，在胃腔中切开肠袢，并将其与胃壁缝合至一起，形成吻合。
其他研究还利用封堵器，例如H. Luo等人使用的部分覆膜封堵器和在支架输送系统尖端搭载电灼装置的腔内并置金属支架（HOT AXIOS），来建立吻合。
通过以下方法也可以实现相同结果：利用NOTES释放目前已有的外科吻合设备，例如SurgAssist SLC 55（Power Medical Interventions），或如Chiu等人所述，将十二指肠拉入胃中后，通过经胃套管针，利用混合技术使用EndoGIA（Autosuture）。
最近，Liu等人报告了他们治疗一例15岁肠系膜上动脉综合征的男性患者的经验，他们利用不用置入支架的完全NOTES，成功进行了EUS引导下内镜胃肠造口术。NOTES胃肠造口术可用于为不适合腹腔镜胃肠造口术的患者或如Liu等人描述的少见患者缓解恶性胃出口梗阻。
纽扣
压迫纽扣进行吻合的方式与上述磁体设备类似。但是，由于压迫纽扣施加的是机械力而不是磁力，所以坏死和愈合同时发生。机械性压迫两个肠节段以形成吻合的技术可以追溯到1826年，由Denans首次提出。1892年，Murphy（墨菲）设计了一种在剖腹手术中使用的吻合纽扣，称为“墨菲纽扣”，这种纽扣后来得到普及并使用多年。但是，机械性压迫纽扣在内镜领域的普及度很低，这可能是由于有其他更简单的可用技术也可获得类似结果。
技术
受到墨菲纽扣的启发，Swain等人开发了一种类似于墨菲纽扣的压迫性设备，并对该设备进行了改良，以实现内镜下放置。该设备由2个圆形纽扣组成，每个纽扣的中心都有一个孔，可让线穿过。一个纽扣是“母扣”，另一个是“公扣”。公扣上有锯齿状空心定位销，可穿过胃壁进入母扣中。当公扣与母扣合在一起时，使用定位销上的弹簧将纽扣压紧（图2）。利用两条内镜将纽扣合在一起。研究人员在6只犬中进行了剖腹手术。
图2. Perspex吻合纽扣，边缘凸起，具有锯齿状空心定位销和压缩弹簧。当拉线时，纽扣被锁定在一起，而两个纽扣中间的组织被挤压到凸起的边缘上。
2003年，Fritscher-Ravens等人描述了一种新技术，使用压迫性设备和EUS在猪中进行了吻合。这项新技术使用软镜来进行胃空肠吻合术或胆囊胃吻合术。首先通过EUS识别出足够的小肠部位，然后放入标签和细线，并置入导丝。使用细线拉动标签并产生向头端的牵引力，以帮助插入两个经细线相连的中空7F导管。导管进入小肠后，向上拉动，使它们紧靠小肠壁，形成十字。然后将压迫性设备推向胃壁，压迫性设备和内镜之间有弹簧，当向弹簧施加力时，压迫性设备将拉近小肠中的十字导管。完全压迫后，将线系住，此压迫状态将一直保持，直到形成吻合（图3）。对12只猪进行了上述操作，均获得成功，无不良事件发生。4-7天后，在所有猪中均观察到3-9 mm 的吻合口。
图3A. EUS下定位小肠并进行穿刺。
图3B.通过内镜通道，将与细线连接的标签（a）放至小肠中；通过空心针将一根导丝放入小肠。
图3C.将两个7F导管节段（c）通过导丝置入小肠中。为了便于穿透，利用一个小型锥形扩张器（b）引导导管穿过组织进入小肠。标签（a）和细线用于施加向头端的牵引力，以帮助压迫性设备穿过胃壁和小肠。
图3D.两个经细线连接的导管节段（c）进入小肠。标签（a）仍然存在。
图3E.撤回中空针和导丝。拉动细线，使两个导管节段紧靠小肠壁，形成一个十字（c）。用于帮助两个导管节段进入小肠的扩张器（b）将随粪便排出。
图3F.使用标准内镜将在工作通道内局部压缩的压迫性吻合设备（d，e，f）沿细线放入已处于十字状态的导管节段（c）的胃侧。
图3G.利用内镜的力向纽扣（d）压缩弹簧（e），从而压迫胃组织和小肠组织。
图3H.将细线系在压迫性设备（e）上，然后剪断，将内镜撤回。压迫性设备留在胃中，用于形成吻合。
【因篇幅有限，关于“磁体吻合技术”的内容将在下期发布】
Reference:
Marrache MK, Itani MI, Farha J, Fayad L, Sharara SL, Kalloo AN, Khashab MA, Kumbhari V. Endoscopic gastrointestinal anastomosis: a review of established techniques. Gastrointest Endosc. 2021 Jan;93(1):34-46. doi: 10.1016/j.gie.2020.06.057. Epub 2020 Jun 25. PMID: 32593687.
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