初阶「转针」之道の针线法 | 协和八
初阶「转针」之道の针线法 | 协和八
笔者按：缝合中「转针」是相对复杂的技巧。其意义不仅在于转针、缝合本身，某种程度上是衡量外科基本功熟练程度的重要标志之一，可反映术者对进针、拔针、夹针、转针动作的控制能力和配合的巧妙程度，也就是「控针」能力。目前专著及文献主要着眼于讲解进针、出针与缝合方式，对如何快速转针提及甚少，而初学者常感到此环节困难、费时，直接影响缝合速度和质量，这里针对此题成文并在文尾附上视频演示。
转针方法多样，一般分为「针线法」、「针针法」、「单手法」三类。其中「针线法」最为常见、也是最易掌握的方法，本篇重点介绍该种方法。
无论采用何种方式，缝合时笔者遵循的原则和要诀如下：
···两大原则·· ·
1. No-touch：无论缝针大小，手均不直接接触缝针。试想大号缝针用器械很容易夹持调整，而小号缝针（如显微缝合用针）多数无法用手捏住调整。初始阶段不触摸缝针会觉得别扭，熟练后自然会体会个中优势。
2. 垂直进针、顺弧出针。
···两大要诀·· ·
1. Hold，一个字「含」：无论是拔针、夹针还是捏线打结等，均强调不紧不松，收放自如。
2. Fulcrum Leverage，一个字「巧」：寻找支点，巧用杠杆，如：器械-针-线-组织，器械-针-线-器械等。「针线法」通过牵拉缝线，以针体作支点转针。注意针的弧度和夹持部位，一般在弧度最低点、针体截面为圆形处，太靠前、靠后夹针转针时不稳且容易掉落，可自行体会寻找适当的支点。
··· 操作步骤·· ·
1. 拔针抽线
图 1. 夹针、拔针，持针器随腕旋转内旋，顺势提线，留住部分回头线在组织内。
2. 紧线
图 2a. 拔出缝针后，左手持镊，掌面向上，含住缝针，稍紧张缝线，利用组织摩擦力（参考本文末视频 1），针自然旋转180°，线头刚好脱出组织，一气呵成，相比以下两种（即b、c）方法更为自然，易于掌握。
图 2b. 与腹腔镜下调针原理一致，利用持针器夹住缝线旋转调针（见视频 2）。
图 2c. 操作熟练者可掌面向上用镊子直接拔出缝针（见视频 3），利用组织摩擦力紧张缝线，注意拔针时较困难，对初学者难度稍大。
图 2d. 亦可掌面向下用镊子直接拔出缝针并外旋手腕，一步到位（见视频 4），该操作难度大，初学者很难夹稳并将缝针顺利拔出。
3. 夹针
正手缝合姿势转为反手缝合姿势，夹住缝针。
···Tips ·· ·
1. 个人体会、领悟缝合技巧的最佳方法是练习腹腔镜操作。笔者起初并未留心过多夹针、转针技巧，直到有了第一次腔镜下不堪回首的经历，激发自己查阅资料、观摩腔镜高手操作，再去实践。这个过程中体悟到很多缝合技巧。与此同时，将这些技巧运用到体外操作，因体外操作更为灵活，能更轻易做出更多腔镜下难度较大的动作，再付诸于腔镜练习，在这样一个正反馈的过程中，缝合技巧会有明显提高。
2. 关于训练材料，市面上大部分训练模块是海绵主体的，这类模块糟、质感差、损耗快。推荐选用硅胶主体模块，该类模块有底板、重，不需要额外固定在桌上，缝合时较稳定；缝合质感好，损耗慢，耐用。有条件者可选购猪肉、猪蹄等。
图 3. 花式训练材料（图片来源于网络）
3. 对于练习转针和器械打结，一体针线最佳。
4. 录像反馈，不断精简动作。
本文仅针对缝合入门训练，至于「针针法」、「单手法」，本质区别是采用的「杠杆」不一样，可参考腹腔镜下调针技巧，在此不做赘述。实战中转针技巧远不限于此，本文旨在传达转针理念并以此抛砖引玉，若有不到之处，尚请诸位不吝指教。实践中虚心请教，潜心钻研，强化训练，相信每个人都可体会到「Dancing needle」的感觉。
···视频演示 ·· ·
视频内容：1. 利用组织调针 2.持针器夹线调针 3. 镊子转针 4. 镊子直接拔出旋转手腕。注：由于条件限制，为更好演示转针的技巧，有些细节如拔针时持针器压住模块、回头线过长等请忽略。（大小15.8MB，建议无线环境下观看。）
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五年执医 三年模拟
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题目来源：临床执业医师资格考试往届真题
本期主播：铩羽
作者Simple
审阅北京协和医院基本外科 主治医师张宁
编辑猕猴桃皮