两起意外带来的几点思考
常言道，失败是成功之母，然而，有时候一旦失败了，会将你推入万劫不复的深渊，有时候又可能是波澜不惊，我们今天的主题就是，生命的代价能否真的能换来警钟长鸣，同样是高风险的行业，面对不幸，那些逝去的人是否可以死得其所？
朋友们大家好，今天我们来一场有关失败的深刻思考，通过《黑匣子思维》《清单革命》这两本书指导我们如何理性的看待错误，如何持续安全的把事情做好。
故事一：
2005年3月的一天，一位女性患者在家人陪伴下，应约来到医院，进行手术。她患有鼻窦疾病多年，此次医生建议她手术根除。这是一台常规手术，起初都很顺利，但在麻醉之后出了点问题。患者的下颌肌肉过于紧张，辅助通气装置无法进入她的嘴里，仅仅过去2分钟，患者的血氧饱和度已经降至75%，身体开始发青，所以当务之急是要把氧气送进去。
医生决定采用气管插管。加大了肌肉松弛剂，将嘴巴完全打开，探入喉镜，这才发现，患者的呼系统结构不属于常见类型，软腭挡住了呼吸道，根本看不到呼吸道的位置，一次次的尝试把导气管送进去，一次次的失败。
麻醉之后的8分钟。血氧饱和度40%，心率50次每分。麻醉师、耳鼻喉科的医生一起来帮忙，3名护士在一旁候命。
下面是万不得已的办法，气管切开术，就是直接在喉咙上拉一刀，把导气管插入气管。如果不这么做，继续缺氧，患者将面临无法挽回的脑损伤。
一名护士提醒医生，气管切开术的工具已经准备就绪，三人仅仅回头看了一眼，就又继续捣鼓气管插管。护士犹豫了，在这个场合，医生是权威，他们为何不采用气管切开呢，说不定他们想到了自己没想到的理由。为了不分散他们的注意力，她没有再次提醒。
一次次徒劳的尝试，一阵阵犹豫的纠结。
麻醉之后的20分钟，气管插管成功了，距离首次尝试过去了8分钟，医生们如释重负抬头一看，啊，时间怎么过去这么快？
患者被转入ICU，脑部扫描显示，缺氧造成了无法挽回的损伤。13天后，患者撒手人寰。至于患者家属，是否会了解到众多的细节，我们无从知晓。
故事二：
1978年12月28日傍晚，美国联合航空公司的173号航班接近了目的地波特兰市。在接到空管准许降落的信号后，起落架缓缓放下，只听嘭的一声，乘客们顿时紧张起来，怎么回事。工程师赶往客舱，如果起落架放下了，就可以看到机翼尾部的螺栓被顶起来。工程师报告确实看到了螺栓。然而机长并不确定起落架是否就位，因为指示灯并没有变绿。所以就一边盘旋一边想怎么检查线路。虽然在没有起落架的情况下着陆，一般不会造成人员伤亡，但是比较还是有风险，作为负责的飞行员，他追求的是百分之百的安全。
这架大型客机每分钟消耗燃油95千克。
发现起落架故障之后的36分钟，燃油表读数5。工程师情绪开始激动，警告机长，燃油泵的指示灯正在闪烁。但作为航班最高管理者的机长，正在全神贯注思考起落架的事。
第40分钟，再次提醒，但机长好像失去了时间概念，“燃油还能保证15分钟的正常飞行”
“哦，不，15分钟后，燃油会低得要命！”
副驾驶和工程师都明白，眼下起落架跟燃油比起来已经不算什么大事了。但机长是权威。
第56分钟，4号引擎熄火。
机场虽然在视野里，但距离有8公里。随后，所有引擎熄火。机长不顾一切的搜寻可以迫降的开阔地。最后几分钟，这头90吨的庞然大物绝望的砸向地面。
第64分钟，Duang！飞机撞地！
173号航班上共189人，8名乘客和2名机组成员共有10人丧命。其中包含多次提醒机长的工程师。机长多处骨折，但他活了下来。
学习完这两个故事，不知您有何感想。我们能从中学到什么呢？
第一点，个人乃至人类成长过程中，有这么两种错误导致的失败和挫折，叫无知之错和无能之错。
无知之错可以原谅，无能之错不被原谅。如果解决问题的最佳方法还没有找到，那么只要尽力了，无论结果如何，人们普遍都能接受。但是，如果明明知道该怎么做，但却没有做到，就会让我们暴跳如雷。
第二点，社会等级与权威的压力破坏了团队合作。
如果那位护士、那位工程师，能提醒的更加有力度，是否能避免事故的发生。真不好说，因为在心理学领域，早有研究指出，社会等级对个体自信存在压抑。比如我们生活中与权威人士对话时，与领导对话时，都会采取委婉的措辞。但是在与死神争分夺秒的危急时刻，这么做就是致命的。
第三点，医生和机长为何都没意识到时间的流逝呢？
注意力是一种有限的资源，太过专注于一件事情，会让我们忘记时间，对其他事情视而不见、充耳不闻。。不是医生和机长不够专注，恰恰因为太过专注！
第四点，对于犯错，找替罪羊是人的本能，并且，更热衷于指责别人的失职，如果是自己的错误，又急于掩盖，这是一种自我防卫。
然而，真正冷静下来复盘失败事件，又由于这种倾向性，而导致许多关键信息被毁掉了。不仅如此，科学实验证明，我们的大脑有种神奇的能力，不自觉的会把失败的记忆删除。那还何谈从失败中吸取经验教训呢？
基于此，航空业便诞生了个想法，在飞机上安装黑匣子，记录飞行数据和通话信息，以便在发生大大小小各种不测之后，能客观的进行调查总结，不断提升航空业的安全性。
第五点，同样是高风险行业，同样是鲜血和生命的代价，为何航空业能一骑绝尘，在过去百年间，迅速把安全性提升上去呢？
这背后有这个行业领域的发展轨迹，咱也不是专业人士，就不展开了深聊了。这里面涉及到行业规范、行业制度的建立，涉及到当事人责任与信誉等问题，涉及到行业对大小失误是否开诚布公的态度问题，涉及到公众舆论的接纳认可等等。
当事人心理盘算着，“我们能承受调查所付出的代价吗？”，然而，全社会应该反思的是，“我们能承受不去调查所付出的代价吗？”真乃刻骨铭心！
就比如说，开篇故事，我们通过复盘能了解到，导致意外的原因，并且我相信，医护人员也能吸取教训，但，会不会还有太多的意外没有机会得到调查，乃至连医护人员自己都不知所以然呢？
可以说，调查工作本身的进步，就是近年来航空安全提升的最重要因素之一。
反观包括医疗行业在内的诸多行业，许多事后调查并不是为了找出教训，反而是为了掩盖问题。如何建立起一套心平气和、公开透明的调查机制，或者是建立一套系统的调查学科，我觉得值得广大专家深入思考，并推广到全社会各个领域。这里面虽然困难重重，阻力巨大，我希望每个人都能努力一点点，为国家崛起为民族复兴，为子孙后代造福，迈出自己的一小步。
每个人都会犯错，随着人类活动的不断扩大，我们碰到的系统的、复杂的工作越来越多，如何才能降低犯错的机会呢？
我们依然要借鉴航空业的经验，那就是清单革命！
20世纪30年代，一小批空军飞行员发明了起飞前清单。随后，各种操作清单、管理手册、行业制度规范逐步建立。
使用清单或者操作手册，可以是一人念，另一人执行，或者是自己念自己按步骤操作。看似很傻，很机械，但这是专治无能之错的利器。不要觉得小小的清单一文不值，一个人记忆力再好，飞行技术多么高超，也不能保证他可以在飞行的各个阶段准确无误地完成所有操作。正是由于这套制度规范的建立，航空业的安全性在过去百年间才稳步提高。尤其在许多危难时刻，按操作规范执行，能创造许多不朽的神奇。
2009年1月15日，萨利机长成功迫降哈德孙河，在我们外人看来，以为是他个人能力多么突出，力挽狂澜。但实际上，他和他的副驾驶以及机组人员都是临时组成的团队。在飞行任务之前，他们已经按照清单交流了紧急情况的处置预案。发生引擎熄火后，他和副驾驶迅速的执行发动机停车清单等一系列操作，副驾驶居然不可思议的完成了重启发送机操作和海上迫降的两套操作，空姐们在客舱内执行着他们的清单，大家知道在面对复杂且危险的情况时，如何进行有效的团队合作，并预先做好了准备。
值得一提的是，等所有乘客安全撤离后，萨利机长沿着过道走过机舱，检查一遍，确保没人被落下，然后最后一个撤离。
在阿尔卑斯山脚下，有一座小镇上的社区医院，每年总会被送来三五个体温过低而且窒息的病人，医院无论怎么努力却也无法救活他们。医生发现最大的困难是准备工作，不仅是创伤外科医生、麻醉医生、ICU等医护人员的准备，还有各种设备需要及时就位的准备。每一次，这位急诊的总负责人催促着每个人“快点、再快点”，但还是没有病人生还。最终，急救团队编写出了一份清单，并且详细的介绍给各个岗位的工作人员，甚至是权利级别最低的接线员和院前急救队。
这天，一位3岁的小女孩不慎溺水，半个小时后才被救上岸。在被直升飞机转往医院的路上，一切救援步骤有序展开，首先是不间断的心肺复苏，几分钟后，早已候命的外科团队直接把她送进手术室，到接上人工心肺机，时间过去一个半小时。同时一步步的抢救紧跟其后。在两小时关口就要到来之际，小女孩心脏重新开始跳动。六个小时后，核心体温恢复正常。一周后，小女孩醒了过来，两周后，出院回家。
这是他们医院救过来的第一例此类危重患者。清单的价值发挥了出来。
这里要提醒大家的是，清单有好坏之分，优秀的清单精确、高效。但别忘记，解决问题的主角是人，而不是清单。
以上就是今天话题的主要内容。近年来，起源于航空领域的黑匣子思维与清单革命，越来越广泛的被推广到其他领域，正在逐步助力各类复杂问题的妥善安全解决。
开篇故事提到的意外死亡的女患者，她的老公是一名飞机员，在他的努力下，医院不仅开展了调查，并且在手术室建立起了一套避免此类情况再次发生的工作流程，设立一位专职人员负责记录时间并提醒注意时间！
这位家属将调查报告公之于众，以共享经验的方式，让更多的生命得到挽救。后来还建立起一个志愿者组织，叫“医疗人为因素组织”，继续推进改革。世界各地的医生纷纷给他留言，感谢他为这个行业做出的贡献。
故事二的尾声，整个航空业对173航班事故的主流态度依旧是从错误中学习，但舆论则不然。幸存下来的机长，在事故发生后不久离职，失去了驾驶执照，3年后离婚，长期背负着社会舆论给他的压力，8年后郁郁而终。
这正是，死者长已矣，生者常戚戚，哀之若不鉴，哀之复哀之。
我是想太多的郝大夫，望各位共勉，咱们下次再见。
参考文献：
[1][英]萨伊德著 孙鹏译. 黑匣子思维-我们如何更理性地犯错. 南昌:江西人民出版社, 2017.09
[2][美] 阿图·葛文德著 王佳艺译. 清单革命-如何持续、正确、安全地把事情做好.杭州:浙江人民出版社,2012.07