早读 | 肩袖钙化性肌腱炎十大要点详解，帮你彻底整明白！
一
引言
肩袖钙化性肌腱炎是一种较常见的自限性肩部疾病,以肩袖肌腱内沉积的羟基磷灰石晶体周围炎症为主要特征。依据其病程进展,患者可无临床症状,仅体检时偶然发现,亦可突然急性发作引发剧烈疼痛或慢性疼痛伴渐进性活动受限。虽然肩袖钙化性肌腱炎有很强的自愈倾向,但是这个自愈的过程很容易受阻,而且可引起剧烈疼痛。由于钙化灶持续存在，除了引起肩部疼痛、活动受限，还可导致肩关节周围炎、肩袖撕裂、大结节性骨溶解以及骨化性肌腱炎，所以临床诊疗过程中，即使无临床症状的钙化灶也应该及时干预。
二
流行病学
该病好发于30～60岁的人群,以中青年女性多见，在不同职业及生活习惯的人群中其发病率并无明显差异。大约有70%的肩袖钙化性肌腱炎发生于冈上肌腱，其次为冈下肌腱，约占20%，肩胛下肌和小圆肌则很少出现。
三
病因
目前肩袖钙化性肌腱炎病因尚不明确，争论较大。多数认为其发生与肩袖退行性改变、肩袖乏血管区、代谢紊乱及细胞介入调节反应等因素有关。Codman在1934年提出冈上肌腱在大结节止点近侧1cm范围是乏血管区，血供最差，受应力作用的影响最大，也是引起退变的主要原因，在退变的基础上，进一步局部钙盐代谢异常导致钙盐沉着，形成冈上肌腱钙化性肌腱炎。
四
病灶演变分期
文献研究发现钙化性肌腱炎的钙化斑块化学成分为羟基磷灰石，不同于退变骨化的钙盐成分，其存在可吸收、可逆的特点，所以肩袖钙化性肌腱炎具有较强的自限性，能够自愈。在大多数患者中，肩袖钙化性肌腱炎有一确定的进展过程，炎症最终能够消退，只需选择在合适的时机干预。
Sarkar 和Uhthoff将病变分为3期，这对于制定治疗方案大有帮助。
(1)第一期:钙化前期。在钙化前期中，在肌腱易于钙化的位置(可能该处有血供的减少)发生纤维软骨化生。在此期患者一般没有症状。
(2) 第二期:钙化期。此期中，钙质沉积于基质囊泡中。囊泡由细胞分泌，然后互相融合为大的钙沉积。此期可进一步分为形成阶段、静止阶段和再吸收阶段。
①钙化期的初始阶段又称形成阶段。此时，沉积物呈干燥的白垩状。当基质囊泡融人大的钙沉积时，纤维软骨逐渐被侵蚀替代。
②然后患者进入病变静止阶段。此时，疼痛可能很轻，X线片显示出一个轮廓清晰，典型的钙沉积影像。病变静止阶段的时间长短不一，直至吸收阶段的开始。
③在吸收阶段中，钙沉积的周边出现新生血管，接着发生钙的吸收。这一阶段可出现剧烈的疼痛，很多患者在此时开始寻求治疗。此时的钙沉积有些像奶油或牙膏。当钙沉积吸收后，死腔由肉芽组织填充。
(3)第三期:钙化后期。此期中，肉芽组织转变为成熟的胶原组织，胶原沿着与肌腱的长轴方向一致的应力线排列，这样重新形成肌腱。此期疼痛显著减退。
五
临床表现
钙化性肌腱炎的临床表现因钙化的程度和病情的阶段而异。
1.慢性期唯一的症状是肩部酸胀，上臂内旋、抬高时轻度疼痛,无肌痉挛,肩活动不受限制。当上臂抬高或旋转时钙化物与喙肩弓摩擦引起疼痛。大都有肩关节急性疼痛的发作史。慢性期可因上臂过劳或急性扭伤可引起亚急性或急性发作。
2.亚急性期最为常见。常因肩部过多活动或受到创伤引起。疼痛常进行性加重,活动受限,上臂只能在无痛范围内活动。疼痛可放射至三角肌止点,肩胛骨下角、颈部或枕部,甚至前臂、手指背侧，特别是拇指和示指。常在夜间疼痛加重,不能人眠。
3.急性期起病突然 ,呈暴发性,以往可无肩部不适,或曾发生亚急性或慢性征侯。表现为扶肘惧怕肩关节任何方向的活动,肱骨大结节处有明显的红肿热痛，轻按有明显的局限性压痛。多发生在钙质吸收期.一般由过劳或创伤促发。
【注：钙化性肌腱炎常常因为肩部疼痛来就诊。肩痛的原因要么是局部化学病理的炎症反应，要么是直接的机械刺激。国外学者Giovanni Merolla在其一篇文献中描述了钙沉积特有的四种疼痛类型。①首先是钙对组织的化学刺激引起的疼痛。②第二种是由于肿胀而引起的组织压力引起的疼痛。③第三种是由肩峰下滑囊增厚或沉积物本身刺激引起的撞击样疼痛。④第四种是患者自愿长时间固定造成肩关节慢性僵硬所引起的疼痛，以避免因外展或间接活动引起的潜在刺激。】
六
影像学检查
对于怀疑钙化性肌腱炎的病人，通常先进行普通的X线片或超声检查 ，必要时可进一步行CT或MRI检查。
超声检查是钙化性肌腱炎诊断和治疗的基本工具。临床上已经从单纯的诊断转变为一种重要的治疗工具，特别是用于进行灌洗和钙化灶针刺抽吸治疗。高分辨率超声可显示了沉积物的存在，并确定了它们在肌腱中的位置以及它们的大小和质地。同时可详细地显示肩袖的撕裂情况，并通过钙化灶的回声特点，初步估计钙化灶的分期。在静止期，沉积呈高回声和弧形，而在溶解期则呈非弧形(碎裂/点状、囊性、结节状)【图2-1，图2-2】。
正位，侧位，冈上肌出口位X线片，可帮助临床医生评估钙化灶的大小、位置、形态和 '质地'。普通X线有助于确定疾病的分期 (如静止期或吸收期 )。在静止阶段, 钙化灶通常呈致密且均质, 具有良好的边界限, 有时由多个碎片组成。在吸收阶段, 钙化灶的外观更蓬松, 界限广, 在某些情况下, 其中心的密度增加(图2-4，图3)。
CT可用于钙化灶的定性诊断，为显示钙化灶的最佳检查方法，较X线片能更加准确地对钙化性肌腱炎进行定位、测量、评价，且不会漏掉小钙化灶(图2-3，图2-5，图3)。
MRI检查通过多序列、多方位成像、广视野能清楚显示冈上肌腱及周围组织结构形态，也能清楚显示钙化灶及周围改变。另外MRI能清楚显示钙化灶是否累及肌腱全层、冈上肌腱是否撕裂，也能对局部滑囊是否有积液等作出较准确评价(图2-6)。
另外，钙化性肌腱炎与实验室的异常结果没有关联。血清钙、磷酸盐和碱性磷酸酶的浓度在正常范围内。因此, 实验室检查不能作为诊断钙化性肌腱炎的依据。
七
诊断
完整详细的病史和体格检查是临床诊断的基础，要明确既往有无肩痛病史[发病前会有长达数月的数月，难以明确表达的肩关节不适感]。
常伴有肩部过多活动或受到创伤引起。
疼痛常进行性加重,可放射至三角肌止点,肩胛骨下角、颈部或枕部。
有时候起病突然 ,呈暴发性,惧怕肩关节任何方向活动,肱骨大结节处可有明显的红肿热痛，轻按有明显的局限性压痛。
常在夜间疼痛加重,不能入眠。
影像学检查证实了钙化灶的存在。
八
鉴别诊断
1) 肩袖撕裂
2) 神经根性颈椎病：可模仿钙化肌腱的疼痛, 但它通常伴有神经系统症状, 如麻木, 刺痛, 烧伤, 或虚弱, 并由颈部辐射。
3) 肩锁关节炎和肱二头肌肌腱炎
4) 盂肱骨关节炎及痛风性关节炎
5) 冻结肩
九
治疗
由于钙化灶持续存在，除了引起肩部疼痛、活动受限，还可导致肩关节周围炎、肩袖撕裂、大结节性骨溶解以及骨化性肌腱炎，所以临床诊疗过程中，即使无临床症状的钙化灶也应该及时干预(图4)。
(一) 保守治疗
袖钙化性肌腱炎是一种常见的肩关节疾病，多数患者可通过非手术治疗获得满意的疗效，因此非手术治疗应作为首选方案。非手术治疗通常包括理疗、锻炼、使用非甾体类抗炎药物及注射类固醇激素。
另外还有侵入性的治疗方案如超声引导下经皮针刺灌洗抽吸治疗、体外冲击波治疗
①体外冲击波治疗-体外冲击波治疗将不同能量的冲击波作用于病灶，以达到粉碎钙化斑块及修复受损组织的目的，能明显缓解疼痛及恢复肩关节活动度(图5-2)。
②B超引导下针刺抽吸法：在肩部痛点行局部麻醉，然在超声引导下细针刺入钙化灶进行反复穿刺抽吸，中途辅以生理盐水冲洗，直到穿刺针阻滞感消失、抽取液清亮；但是遇钙盐沉积较大且质地较硬时，穿刺抽吸易失败(图5-1)。
这两种方法国内外文献均有报道其治疗钙化性肌腱炎有效性，对于二者的使用主要取决于病人的偏好和当地的专门知识和设备。
(二)手术治疗
保守治疗失败后，手术治疗是最后的选择。手术清除钙沉积有两种外科治疗方法：开放式手术(图6)和关节镜手术(图7)。
虽然开放切开清除钙化灶(包括肩峰下减压和在肩袖中纵向切口去除)取得了良好的结果，但关节镜已成为治疗钙化性肌腱炎慢性形成期的首选技术，其结果与切开手术相似，但手术并发症较低。大量研究显示关节镜治疗疼痛性钙沉积症状显著改善。有文献报道使用关节镜下清除病灶能使接近90%患者取得良好疗效。
十
治疗小结
对于证实为肩袖钙化性肌腱炎的病人，首选口服非甾体类消炎药、糖皮质激素注射和理疗等保守治疗，重点在于缓解症状，如果以上保守治疗3-6个月症状没有改善, 可选择体外冲击波治疗 (ESWT) 和超声引导下灌洗和针刺抽吸治疗，若仍不理想，可选择开放切开或关节镜下钙化病灶清理术，必要时行肩袖修复。
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