逍遥散合五苓散、鳖甲汤加减治疗早期肝硬化腹水

王xx，男，56岁，工人。1978年10月5日初诊。主诉：慢性肝炎已两年余。经本县某医院，曾常服西药保肝类药物治疗无效，近两月来肝区阵痛，肚腹胀大，小便不利，有轻度腹水。已不能坚持工作。

症状：右胁不适，时而阵痛，肚腹胀大，小便不利，口干苦，不思水，食欲减少，消化不良，头晕，四肢困倦，少气乏力，二目无神，下午及晚上足胫浮肿，大便稀溏每日2～3次。

检查：脉象沉弦无力，舌质黯红，两边紫黯且有针头大的瘀血点。前胸部有三个明显蜘蛛痣。肝脏肿大，剑突下5cm，右肋下4cm，中等硬度。脾大5cm。两胁下均有压痛感。腹围98cm，肚脐突起。

辨证：肝郁乘脾，肝不疏泄，脾失健运，导致肝脾不和，气机不畅，气血瘀滞，气化功能失调故肝脾肿大不消，水液代谢失常，形成早期肝硬化腹水。

治则：疏肝实脾，活血开郁，利水消肿。

方药：逍遥散合五苓散、鳖甲汤加减。

处方：当归12g，白芍20g，柴胡12g，白术12g，茯苓20g，泽泻15g，桂枝10g，香附15g，郁金15g，鸡内金12g，炙鳖甲30g，三棱15g，莪术15g，车前子15g，大腹皮15g。每日一剂，吃低盐食物，加强休息，增加营养。

10月20日二诊：服药15剂，小便利，大便成形，食欲好转，腹水渐消，腹胀亦轻，继服。

1月13日三诊：腹水大消，腹围90cm，肝质稍软，压痛减轻，饮食增加，大便正常。但小便仍黄而赤，脉象沉弦无力，舌质黯红，舌苔白腻。原方去鳖甲、鸡内金、香附。加砂仁10g，每日一剂。配三甲散常服（鳖甲、龟甲、穿山甲、鸡内金、大麦芽各100g研为极细末）。每在饭前服3~5g，糖水调服。

12月2日四诊：腹水消尽，腹围85cm。肚脐凹陷，饮食恢复，大小便正常，腹胀已减，肝痛未作。脉沉缓兼弦，舌质红、苔淡白，舌边瘀血点消失。肝脏肿大于剑突下4cm，右肋下3cm，质稍软，压痛不明显，脾仍肿大3cm。蜘蛛痣仍未消失。停服汤剂，继服三甲散坚持久服。半年后访问基本恢复健康。

按：慢性肝炎调治不当，往往转化为肝硬化腹水。《金匮要略》云：“脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难，……肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛”。本例患者因肝郁乘脾，肝脾不和，气郁血瘀，阻滞气机，而致肝脾肿大，小便不利，形成腹水。方用逍遥散加减疏肝实脾，配五苓散加减健脾利水；加香附、郁金活血化瘀；鸡内金合鳖甲、三棱、莪术等消积软坚化瘀而消肝脾肿大，又配服三甲散常服而消肝脾，逐渐使肝脾功能恢复，水肿消失。虽未能根治，但可以坚持轻便工作，生活自理。

——本文摘自《医案丛刊 杂病论治》