猪苓汤解析与运用
猪苓汤解析与运用
作者/小草医
猪苓汤证，伤寒论原文：若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。按一般解释，猪苓汤证是下后津液受伤，阳明余热犹存，且邪热又客于下焦，膀胱因之不利，水饮自生，水饮内蓄，不能化津液上达则渴欲饮水。此解有误，于理难通，仲景制方奥妙之处，亦未予以阐明，故详论于下。
阳明误下，其证有三，即栀子豉汤证、白虎加人参汤证、猪苓汤证。阳明误下之后，胃中空虚，邪热乘虚上冲，入于胸膈。膈之功用，自古医书多不载，膈在胸腔下缘，为阴阳之界，上为清阳之地，轻清之气为主，下为浊阴之地，自有污浊之气，膈可遮蔽此气，不使上扰清阳，污浊之气上入胸膈，故曰客气动膈，污浊之气上入胸膈，则如乌云蔽日，天昏地暗，再加上邪热所扰，心中懊恼，甚则反复颠倒，有医案曰：心中似有万虑缠绵，意难摒弃，有时闷乱不堪，辗转床褥，不得安眠。若仅仅是邪热上扰，最多心中烦躁，又如何会反复颠倒，及种种不可言表痛苦之状？且许多条文并无发热字样，许多医案并无发热症状，其热甚是微弱可知，故认为栀子豉汤仅仅为热扰胸膈证治有误。
方中栀子，其色外红，又结于一枝之最上之处，故善清上冲、外溢之热，与本证胃中空虚，邪热乘虚上冲正相适宜，仲景其他用栀子之处，亦是此意，如黄疸为湿热外溢，栀子可清外溢之热，其味苦，又可燥湿，故与黄疸病恰好对证（谷疸，其热上扰，心胸不安，尤其与栀子豉汤相似）。而有注解认为，本方为清宣郁热，且朱丹溪认为栀子可清火郁，故立越麴丸一方传世，但凡郁火，必郁而不行，今本证邪热上冲，上冲即非郁火可知，更令人不解的是，后世又立八正、五淋二方，皆有栀子，以治湿热下注之证，如此则与仲景用意正两相反矣。又栀子又有用栀仁者，岂栀子可清上冲之热，而栀仁可清下注之热吗？
至于豆豉，因是先煮熟黑豆，令遍生黄毛，后经多次发酵而成，遍生黄毛，自然已腐，自有污浊之气，而发酵后竟成香美之品，故豆豉可去除污浊之气，栀子与豆豉同用，邪热得除，浊气得去，其病症自愈。
若阳明误下之后，阳明余热犹存，且邪热又客于下焦，膀胱因之不利，水饮自生，水饮内蓄，不能化津液上呈，故渴欲饮水。阳明邪热与水饮互结，水性虽沉重，但邪热上冲之力，仍能与水饮冲至心下，饮为水，心为火，火最怕水刑，故轻则烦躁，重则心中动悸，心火上浮，故发热脉浮，若大汗淋漓，则心阳外越，为此证之至危证候，此即猪苓汤证。
一般解释多自相矛盾。首先，渴欲饮水，并非中焦之热耗伤津液所致，若果如此，则为“渴欲饮水数升”或“渴欲饮水，口干舌燥”，渴欲饮水本义是渴欲饮但不能饮，且若有大热，非重用生石膏不能为功，从方中用滑石，且仅用一两看，不过些许余热，且与水饮互结，即为水所掩，故即是有热也微乎其微矣。至于脉象，因热微、水气重，故当为弦滑或者沉滑，决不会是浮脉（栀子豉汤证也仅仅是微浮，或寸部微浮），故将猪苓汤证单纯解做湿热之证亦属错误，认为下后津液受伤，阳明余热犹存兼有水饮同样不能自圆其说，至于药理，后世医家所解，更是漏洞百出，详见下文分析。
方中猪苓茯苓皆生长于土中，无苗出于地面，故性善潜伏，可潜心阳，其性又淡渗，可以利水，水去心火自不受刑克，故二苓于此证最为相宜，此猪苓汤用二苓之理。若深究其理，二苓又有细微差别，猪苓生于枫树等落叶乔木之下，枫树等秋霜至，其叶即落，故性甚柔弱，猪苓生于其树之下，故亦有柔弱之性；茯苓生于松树之下，松树凌冬傲雪，其性刚强，茯苓生于其树之下，故有刚强之性。在此证中，心火为君火，遭水刑克，如君王受侮，其怒难平，则必妄行，当此之时，臣子切不可一味刚直，当委屈以行其事，晓之以理，动之以情，则君王自然归位，猪苓有柔弱之性，故下潜心阳之功，较茯苓为胜；二苓皆淡渗利水，而水之性，曲曲而行，猪苓柔弱之性，与之相合，茯苓刚直之性，与之略有不合，故利水之功，猪苓以较茯苓为胜。本方二苓并用，刚柔相济，功用更卓，以猪苓为君，名之以猪苓汤，足见仲景用药精妙。
五苓散中，亦用二苓，除上段所论以外，更有深意。五苓散证，以有水饮，此水饮当渗之利之，此人所共知，猪苓汤证中，胃中余热与水上冲，克至于心下，水饮若有升提之药，与渗之利之正两相反，恐亦会至于心下，而五苓散证，表证不解，桂枝不可不用，桂枝发散表寒，自有升提之力，于此似难两全，不想仲景于方中加入二苓，表寒得散，又可渗水，防水饮至于心下，刑克心火，真神方也。
本方中滑石，其质重且滑，可引胃及胸膈之热下行，自小便而出，与此证甚为相宜。
至于泽泻，世人多仅知其清热利水，不知更有神妙之用。泽泻生沼泽浅水之中，一杆直上，其善吸水中之精上达可知（凡植物之根，吸取营养物质及水分，上输茎叶花实），普通草木，为水久久浸渍，其根即不能吸取营养物质及水分上达，则草木必萎，人身之内，若有水饮，不能化津液上呈则口渴，与此相类，而泽泻虽久于水中，仍能吸取营养物质及水分上达，故可助津液上呈（津液亦与水中之精相类），以润咽喉，则口渴自止，五苓散、金匮肾气丸用之，皆是此意。
方中阿胶，一般注解，皆取其滋阴润燥之功，殊不知若是阴虚有水，滋阴之药必须重用多用（若生山药、熟地黄之类当重用至30克，还要有他药相佐），利水之药必须少用（最多两三味，每味不超过10克，如车前、茯苓之类），原因自然是利水之药伤阴，若利水药味过多，则滋阴之药无功。本方中，阿胶必不敌其他四味利水药，滋阴之功即被淹没。实际上本方中阿胶另有妙用，阿胶为济水之伏流通于阿井，取其水以煎黑色之驴皮而成，其性善滋阴，又善潜伏，故可助二苓，以潜心阳。又清热利水，当知药味于人有损，故若治湿热之证，当重用生山药20至30克为君，原因是利水之药伤阴，生山药可以滋阴；利水之药伤肾，生山药可以补肾；苦寒太过伤脾胃，生山药又可健脾胃，如此调方，则邪去而正不伤（本人曾治过尿路感染两例，重用生 山药为 君，再以金钱草、海金沙相佐，皆两剂即愈，从未用过第三剂，《医学衷中参西录》治淋诸方，多重用生山药，治肝胆湿热，亦是如此），本方中二苓可以健脾，阿胶可补肾滋阴，同样邪去而正不伤，而古方八正之类，纯清热利水，于人有损，故即使对证，用之亦当慎重。
综合以上分析，方中药味无不与病证相宜，由病证再对照原文，即“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”，不难发现，仅仅概括了本证最为关键之处，若细细推详，尚有以下内容：首先，阳明误下三证，皆心中不安，如栀子豉汤证，心中懊恼，甚则反复颠倒，白虎加人参汤证，因热扰心神，故心烦；而猪苓汤证，轻则烦躁，重则心中动悸不安，因三证皆如此，甚难分别，故略去不言；其次，本证有汗有不汗，栀子豉汤证多无汗，有也是但头汗出，易分别，但白虎加人参汤证，亦有汗有不汗，亦难分别，故条文中亦略去，但在本条文后，有猪苓汤禁忌例，原文如下：阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。汗出多而渴，胃中燥，乃白虎加人参汤证，今谆谆告诫，不可用猪苓汤，则猪苓汤亦有汗出病症可知（仲景文字，言简意赅，无片言只语无用之处，若猪苓汤证不与汗出多而渴，胃中燥之白虎加人参汤证相似，断不会增此条文），因同有汗出且渴（猪苓汤证为渴欲饮水，而白虎加人参汤证为渴欲饮水数升，或渴欲饮水，口干舌燥，亦极相似），甚难分别，病证又迥异，故仲景增此条文，以警示后人。
猪苓汤证，又见于少阴篇中，原文如下：少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。水气偏渗于大肠则下利，，水气犯肺则咳，犯胃则呕，水气内停，津液不能上呈则渴，水气凌心，刑克心火则心烦不得眠（有注解认为，阴虚有热，上扰神明则不得眠，但阴虚之热，决不会导致不眠），潜心阳，利水饮，故猪苓汤主之。
猪苓汤证与黄连阿胶汤证，皆心烦不得眠（卧），最宜区别。其证心火太旺，故用苦寒之品，以直折火势，心火旺，肾水衰，不能相济，故又大滋肾水。按自然之理，木能生火，心火太旺故用芍药抑肝木，犹如釜底抽薪，阿胶可潜伏心火，与肾相交（见本文有关内容），方中最妙为鸡子黄，据《医学衷中参西录》载，西医最初进入我国之时，不知心肾关系，见中医心肾相交之理，深入研究，发现副肾激素，可以助心，而鸡子黄中即含副肾激素。至于中医道理，因仲景不曾明示，故当细细推究。按易理，天地未生之先，为混沌，轻清升而为天，重浊降而为地，此天地初判也。人在胚胎之时亦混混沌沌，无上无下，无内无外，无人无我，似天地未生之先，故曰先天，“嘎”地一声，落地以后，神归于心，精归于肾，从此两相隔离，神为火，火性升散，渐耗；精为水，水性趋下，渐损，渐耗渐损，精神乃殃，精神耗尽，人之即死，唯睡梦或意守丹田时，心火降，与肾水相交。鸡子之黄，乃受精之卵，似天地人先天之境，精神为一，融融然一片太和之气，故鸡子黄有交通心肾之功，又鸡子黄为精血交媾所生，故补益肾水之功，亦独胜于他药，我不知仲景当初是否据此理以用鸡子黄，但一千六七百年之后，西医才据中医之理，略见端倪，我中华医学博大精深，由此可见一斑。
猪苓汤证，因为我仅仅是一中医爱好者，所以未曾见过，但在，《医学衷中参西录》中曾有记载，原文节选如下：
……春间吴氏之媳病，盖产后月余，壮热口渴不引饮，汗出不止，心悸不寐，延余往治，病人面现红色，脉有滑象……
从所述病状来看，必是猪苓汤证无疑，后为一农人重用茯苓四五两治愈，实际上用的是猪苓汤的一味臣药，只是潜心阳，利水饮，一药兼有此二能，又系重用，故此亦建奇功，而医者不但未能治愈病症，分析亦有不当之处，尤其是脉象，水饮为滑脉自是无疑，但当此之时，心阳为水所刑克，心阳外越，大汗淋漓，如将熄之火，飘摇无根，必现于脉象，故当是浮脉或浮而兼滑，如此则与条文内容完全相符。