胡乱安排、慌乱操作，记工业航空租用9597号机85年渤海空难
#2020生机大会#
一起由不具备正驾驶资质的副驾驶整出来的一等飞行事故
日本朝日航洋株式会社标志
1985年9月9日上午，两架隶属于日本朝日航洋株式会社的贝尔412型直升机停在天津张贵庄机场（今天津滨海国际机场）的停机坪上做起飞准备工作，这两架飞机当时由工业航空服务公司第四分公司干租，用于执行往返位于渤海湾的渤海8号船台以及白龙9号船台的人员和物资运输任务。两架直升机的注册编号分别是JA9597和JA9599，都是从1985年初从日本朝日航洋株式会社租借的（同期还有由海洋直升机公司租借的JA9596号机，该机于1989年5月5日执行从渤海8号平台至塘沽机场的人员运送任务时因机械故障导致空中解体，坠毁在塘沽机场以东约4千米的一片空地上，机上10人全部遇难，详情请看本厂长带病飞行空中散架，记海洋直升机公司贝尔412机89年塘沽空难一文）。当天的飞行计划是由天津张贵庄机场起飞、经停塘沽机场前往渤海8号船台和白龙9号船台，再从白龙9号船台起飞经停塘沽机场返回天津。每架直升机上各有2名飞行员和6名乘客。其中JA9597号直升机上有2名中国籍飞行员、4名日本籍和2名中国籍乘客。
天津滨海国际机场卫星图，地图帝
JA9597号机的责任机长拥有商用直升机正驾驶执照，准驾机型是西科斯基S-61型和贝尔212型。之前从来没有飞过贝尔412机型，不过由于贝尔412和贝尔212机型有较强的承接性，可以比较方便的由贝尔212机型改装训练。事发5天前的9月4日，该机长由教员带飞驾驶贝尔412成功执行了天津——塘沽——白龙9号船台的往返客运飞行。9月5日驾驶贝尔412型直升机在天津张贵庄机场进行了本场夜航适应训练（按照工业航空公司四分公司的规定，从贝尔212改飞贝尔412要在贝尔412机型上飞6个起降，总共30分钟），随后被四分公司批准成为贝尔412型直升机正驾驶。可当天的计划却是他坐在直升机左座副驾驶位置，指导坐在正驾驶位置的副驾驶操纵飞机，可是他并未获得任何教员资质，实际上不具备直升机左座教员的资格。
贝尔412直升机驾驶仪表
贝尔412直升机客舱座椅
JA9597号机的副驾驶原为民航19大队的运5机长，1981年12月停飞回天津地方工作。1985年4月经工业航空服务公司同意回到民航恢复飞行，在四分公司改飞贝尔212机型的副驾驶，7月1日至7月22日在张贵庄机场完成本场改装训练（一共飞行了13小时又50分钟）并检查合格。但是四分公司当时却并未履行其贝尔212机型副驾驶的资质批准手续。且该副驾驶从未进行过贝尔412型直升机的改装训练，但当天他却坐上了JA9597号机右座正驾驶位负责操纵飞机。当时是他第一次飞贝尔412机型，而且还是第一次执行海上飞行任务。
好大的FLAG啊——
本厂长绘制的贝尔412直升机二视图贝尔412直升机
贝尔412直升机
这个机组组合老天爷看不下去了，决定好心地提醒他们一次——
7时30分，在两架直升机还在进行起飞准备的时候，民航天津市局调度室根据气象预报认为当时的天气不好：航路预报有一片雨区，降落船台预报有5个雨层云，云底高180米，属边缘天气。同时当时的通信联络也是时好时坏，因此调度室要求两架直升机推迟起飞时间。
这是老天爷赐予JA9597号机一次生的机会，如果当时机组能及时调换位置，后面的事情也许会避免发生。但是他们没有这么做，而是急于出航，一再要求调度室对海上天气重新考虑，把老天爷的好心当作驴肝肺——
8时左右，工业航空服务公司第四分公司航行科收到了来自白龙9号船台发来的天气实况：东风12米，云高700米。询问是否可以飞行？航行科会同调度室研究后同意重新考虑海上天气对飞行的影响。
随后JA9597号机和JA9599号机的2名机长来到调度室，和民航天津市局值班领导以及调度、气象人员一起研究天气，研究的结果是将起飞时间推迟至10时以后。等候船台天气实况和从塘沽起飞前往8号船台的海洋直升机公司B-6053号“海豚”型直升机飞行情况再决定是否起飞。
“海豚”直升机
10时左右，B-6053号机机组发来报告：800米云下能见，没有下雨。渤海8号船台发来天气实况：云高800米，能见度5千米，东北风，风速每秒12米。调度室就此决定放行。
10时15分，JA9597号机载着2名中国籍飞行员和6名中日乘客从张贵庄机场起飞，第一段飞行顺利，10时30分飞机在塘沽机场降落，重新加油后于10时35分从塘沽起飞，预计11时43分抵达渤海8号船台。在该机从塘沽起飞1分钟后，JA9599号机从张贵庄机场起飞——JA9597号机还担负着给JA9599号机通报降落场天气的职责。
11时42分，JA9597号机抵达渤海8号船台上空并开始下降高度准备滑降。负责监视仪表和对地联络的机长通过无线电向JA9599号机机组通报当时渤海8号船台空域天气情况：云高200~250米，能见度3公里，JA9599号机回答：明白。这却成了JA9597号机发来的最后消息。
本厂长绘制的贝尔412直升机细节1
本厂长绘制的贝尔412直升机细节2
11时48分，渤海8号船台上负责接应JA9597号机降落的人员就位，根据他们事后的回忆：JA9597号机当天的进入平台的高度比平时高、速度比平时大，到降落甲板上空后飞机不仅没有下降反而上升，机头较高；紧接着飞机带着右倾斜向右后方移动，船台上有人喊“要撞上桩腿（该装置高出直升机降落甲板24米）了”！话音未落，飞机的旋翼就打上了桩腿，随即飞机瞬间失去了平衡，翻扣到8号船台生活区的房顶上，在掉落时引擎还在运转，飞机没有起火，也没有爆炸，但已经完全报废。平台上的人赶忙爬上房顶施救，当他们最终将JA9597号机上的8人救出飞机时，2名中国籍飞行员和2名日本籍乘客已经没有了生命迹象；另2名日本籍乘客身受重伤，2名中国籍乘客中1名轻伤，另1名奇迹般地毫发无损。
一个典型的海上船台，可见高于直升机起降平台的“桩腿”结构
该起一等飞行事故成为贝尔412型直升机在中国发生的第一起机毁人亡的等级飞行事故（虽然飞机的产权不属于中国）。
中国民航局的调查组于次日抵达塘沽，两天后JA9597号直升机的主体残骸被船运到塘沽上岸，调查随即开始。
通过对飞机的引擎、操纵系统和主要部件进行的检查。并结合日方提供的JA9597号机的维修记录和引擎履历本，调查组没有发现飞机存在于这次事故有直接关系的机械和操作问题。对机组成员的身体状况的调查也未发现他们患有任何影响飞行的疾病。飞行前72小时内两人的饮食、睡眠、起居休息、情绪等都没有什么异常。公安部门调查的结果也确认人为破坏因素导致空难的可能性可以被排除，当天和空地联络和气象保障也没有异常。
本厂长绘制的贝尔412直升机细节3
本厂长绘制的贝尔412直升机细节4
通过解读JA9597号机的飞行数据记录器的数据，调查组发现飞机在短五边进入时飞行高度高、速度大，机组为了尽快在甲板上空悬停而过多拉杆，造成直升机的高度上升，到甲板上空后也未能改平，加上左侧风的影响，致使飞机向右后方移位。但当时飞机的姿态是机头向上的高仰角状态，飞行员并没能发现移位，更没有采取什么补救措施。结合2名机组成员的履历和资历，调查组认为JA9597号直升机机长缺乏足够的驾驶贝尔412型直升机的熟练操作经验、而副驾驶则根本没有该型直升机的任何操作经验、也没有任何在海上驾驶直升机的经验。
由此，调查组认为：JA9597号直升机渤海8号平台一等飞行事故的直接原因是飞行员因贝尔412型直升机飞行经验不足、无法感知问题的来临，导致遇到变故时毫无危机处置而令飞机撞上桩腿而失事。
造成这次事故的根本原因是工业航空服务公司第四分公司飞行的组织领导混乱，不遵守规章制度。四分公司日常的飞行组织领导缺乏严密的管理制度，值班领导对飞行计划不审批；对哪个机组执行什么任务心中无数，甚至一问三不知；不知道天气情况，工作经不起检查。安排不能熟练驾驶贝尔412直升机的机长和毫无贝尔412直升机驾驶经验的副驾驶作为搭档机组，甚至还把副驾驶安排在右座正驾驶的位置，应对这次空难事故负有重要领导责任。
最后，调查组给出了四条教训：
1、工业航空服务公司第四分公司要加强飞行组织和领导。根据具体情况，制定值班首长职责，值班首长对每次飞行的机组配备、天气情况等都要亲自审批、亲自过问、亲自把关；分公司应按月分析一次安全形势，及时研究解决安全上存在的问题。
2、民航局应对飞行员转机型、转天气标准、放单飞都要严格按照训练大纲要求和有关规定执行，并要有严格的审批手续。
3、工业航空服务公司第四分公司要对机组的准备情况进行检查、提问，准备不好不得参加飞行。执行任务的机组每次飞行前都要对可能出现的特殊情况进行研究，制定正确处置的预案。飞行中正副驾驶不得随意调换位置。
4、工业航空服务公司第四分公司应该重新研究修订进出海上平台的飞行方法，做出明确规定，并要求严格执行，不得随意更改。
降落在海上平台上的直升机
JA9597号直升机性能数据
乘员：机组2人+载员13人
长度：17.1米
旋翼直径：15.54米
高度：3.73米
空重：3079千克
最大起飞重量：5397千克
发动机：两台普拉特·惠特尼加拿大公司PT6T-3BE涡轴发动机，功率900马力（671千瓦）
经济巡航飞行速度：226千米每小时
最大载重航程：745千米
实用升限：6096米