吴南京:子宫肌瘤的用药心得

吴南京:子宫肌瘤的用药心得

2018-04-11

邢卫光副主任医师

中医科德惠市人民医院

文章摘要:子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤,由子宫平滑肌增生而成,多发于30-50岁的妇女。本病发病率高,35岁以上妇女约有20%以上,并且本病还有相当一部分会恶化。由于本病的发生还同时伴有月经异常、腹胀

 子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤,由子宫平滑肌增生而成,多发于30-50岁的妇女。本病发病率高,35岁以上妇女约有20%以上,并且本病还有相当一部分会恶化。由于本病的发生还同时伴有月经异常、腹胀、腹痛、便秘、尿频、带下增多,有的还造成不孕、流产、早产等,严重的困扰广大女性。-  子宫肌瘤从临床症状来看,属于祖国医学“癥瘕”范畴。《素问·骨空论》“任脉为病、、、、、、带下瘕聚”。《灵枢·水胀》“石瘕生于胞中,寒气客于子门、、、、、、恶血当泻不泻”等记载。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》“妇人宿有癥病,经断未及三月,而得漏下不止,胎动在脐上者,为癥痼、、、、、、桂枝茯苓丸主之。”《景岳全书·妇人规》载有“瘀血留之作癥,推妇人有之其证、、、、、、总由血动之时,余血未净,而一有所逆,则留滞日积,而渐以成癥矣。”在治疗上,从张肿景的“桂枝茯苓丸”问世以后,历代医家在临床实践中从此为基础,在治疗本病上积累了丰富的经验,治疗方法有补益、活血、疏肝、理气、止痛、止血、化痰、软坚等等,并在病机上较为统一的认为是“瘀血内停”是本病的关键。-  本病的特点是“整体虚,局部实”。本病的形成,多与正气虚弱,血气失调有关。或由经期产后,内伤生冷;或外受风寒;或恚怒伤肝,气逆而血留;或忧思伤脾,气虚而血滞;或积劳积弱,气弱而不行所致。常以气滞血瘀,痰湿内阻等因素结聚而成。且正气虚弱为形成本病的主要病机,一旦形成,邪气愈甚,正气愈伤,故后期则形成正气虚,邪气实,虚实错杂之痼疾。根据本病血气失调的特点,治疗时应辨清在气、在血,新病还是久病的不同。病在气则理气行滞为主,佐以理血;病在血则活血破瘀散结为主,佐以理气。但气滞血瘀的存在,必有内毒的产生,不论新病久病都应加以解毒。新病正气尚盛,可攻可破;久病正衰,宜攻补兼施,大凡攻伐,宜“衰其大半而止”,不可猛攻峻伐,以免损伤元气,而至病情加重。清初名医喻昌的《寓意草》里有关单腹胀的治案,并对对该病的治疗作了较详细的论述。“凡有癥瘕、积块、痞块是胀病之根”。“单腹肿,则中州之地,久窒其四运之轴,而清者不升,浊者不降,互相结聚,牢不可破,实因其脾气之衰微所致,而泻脾之药尚致漫用呼?”。“盖世传诸方,皆是悍毒攻劫之法,伤耗元气,亏损脾胃,可一不可再之药。纵取效一时,倘致腹肿则更无法可疗。”“凡用劫夺之药,其始非不遽消,其后攻之不消矣,其后再攻之如铁石矣。”从而创拟了治疗三法“培养一法,补元气是也;招纳一法,升举阳气是也;解散一法,开鬼门、洁净府是也。”其常用的处方有人参丸、化滞调中汤、导气丸、人参芎归汤、强中汤等。纵观各方的组成和作用,三法精神融会贯通于其间。单腹胀一病,总属本虚标实,喻氏熔攻、补、消于一炉,不浪投攻劫之剂,契合病机,其法实可取。究子宫肌瘤一病,和单腹胀的病机实有很大的相同处,都是本虚标实,局部有痰、瘀、毒的互结。喻氏这论对治疗子宫肌瘤实有很大的指导意义。现在很多医生一见子宫肌瘤就猛投三棱、莪术、青皮等破气破血之猛剂,治疗一些时间,肌瘤没有消,病人先虚倒下,肌瘤虽说没有像喻氏说的“如铁石”那样,但很多经过这种猛用劫药的治疗,肌瘤不小反大总是事实,病人的身体越治越虚总是事实。现在医院里分科越分越细,说是“术有专攻”。但中医是治病同时治人的一种学术,治疗上是从“整体观念”来指导,不是见到子宫肌瘤就猛用攻劫药来消,不去考虑其所以然。从而使很多临床医生在某科“专攻某术”,到头来还是一叶障目不见泰山。人是一个有机整体,病的发生也是众多原因,妇科病发很多时候还同时见有内科、外科等病同时存在,并且有很多妇科病很多时候就是由它病发展而来,一个妇科医生只有把中医最基础的医理弄吃透,从根本上来把握理、法、方、药,这样才能融会贯通整个中医体系诊治时才能做到游刃有余。-  

子宫肌瘤的论治  治疗此病应从整体观入手,在活血祛淤的同时,根据临床症候,配以行气化痰、软坚散结、消肿祛湿、清热解毒、健脾补肾的中药,如用海藻、白芥子、三棱、苡仁、桃仁、夏枯草、天南星、赤芍、皂角刺、石菖蒲、益母草等药。

素体虚寒的病人,多是阳虚而至血流不畅,宜加肉桂、炮姜、鹿角胶等;偏气虚者,是气虚不运血,“气为血帅”气虚则无力推动血的运行而至本病,所以对气虚的必加黄芪、党参、白术等药;

偏血虚者加熟地、当归、阿胶等,但同时一定得加健运脾胃之品,中气运转补血方能得力;

偏痰湿多得从肺、脾、肝、肾来调治。肺主治节,通调水道,脾主运化,肝主疏泄,肾主水。

但总得加茯苓、苍术、土茯苓等以去痰湿之标;

血瘀严重者可加水蛭、地鳖虫、泽兰但活血破血药大多有耗气伤血的副作用,要审而用之,因子宫肌瘤非一日而成,治疗时也不可能一日而去,得有一个过程,这类药久服会伤正,正虚则邪更不易祛;

偏气郁者加香附、郁金、橘核等。但气郁必以疏肝,疏肝药多香燥,久服伤人津血,必得佐以白芍、枸杞子、当归等润药。气郁脾必不运《金匮要略》“见肝之病,知肝传脾”同时还必须健脾胃;

偏郁热者加丹皮、黄柏、大黄、生甘草、知母、百合、麦冬等。热有实热虚热之分,临床上子宫肌瘤所见的热症多有虚热和实热相夹,有大便结秘等见症的实热,还有痤疮、口舌生疮的虚实互见的热要细细的分别,如很常见的四肢逆冷、下利清谷、遇寒腹痛等见症同时还有痤疮、口舌生疮同时存在,这是阳虚引起的虚火浮于上,治疗时就得引火归元,附、桂也是必用之品;偏痛重者加元胡、川楝子、乳香、没药、炮山甲等,然此病的腹痛有时是有盘腔炎、子宫内膜炎等炎症的存在,不能见痛止痛,反而把病理的实质隐瞒,见同时见有白带的黄臭量多,小尿频急,腰酸等见症时多是有炎症的存在,治疗时必加用败酱草、大血藤等以清之;偏肾虚腰痛者加杜仲、仙灵脾、枸杞等。治疗时总是以病人的病情变化来指导用药,中医的特色是辩证论治。-  女人的身体有固有的月经生理周期,治疗上也得照顾到这一周期的变化。月经期后一周内,阴长期,以现代医学来说是卵泡生成期,针对这一生理特性,用药上不能过于温燥,以免阴虚耗损太过,就算是病人素体阳虚之人,也必佐以阴药,以求阴阳的化生;月经期后第十二到第十五天左右为排卵期,这是阴向阳的转化期,用药上不能过于滞,要不会不利于卵子的排出,还应适当的加点温阳之品,以利于由阴向阳的转化;排卵期后到月红期间,这是一个治疗的关键期特别是对子宫肌瘤的治疗更为重要,子宫肌瘤是局部的血瘀,血得温则行,得寒则滞。这一期间,阳气偏旺,有利于血行,用药上也很方便,所以这是治疗的最佳时期;月经期是治疗子宫肌瘤得很注意的时期,很多病人都会有月经过多的临床表现,针对这种病人一定得以止血消瘤为主要大法,但对月经量偏小的,倒是可以因利导势的用活血、理气、软坚药,以利肌瘤能更快的消除。-   医案  ①黄某,女,43岁。2007年11月25日初诊。病人脸色苍白,体较胖。自述近一年来心烦,失眠,气短,乏力,心悸,纳差,稍吃凉食腹泻,吃热食则口舌生疮,双脚略有浮肿,腰酸(月经前酸痛如断),小腹不时胀痛,白带量多,黄臭,经期正常,经量多,色暗,7天干净,稍有血块。经西医B超查得左侧卵巢一个6、0*8、0*4、5cm囊肿,子宫有0、5*2、3cm的肌瘤。未次月经2007年11月10日。舌淡,苔白较腻。脉弦数无力,左脉较虚。-  诊断:子宫肌瘤,卵巢囊肿。-  中医辩证:脾肾阳虚,湿毒瘀阻。-  处方:-  党参30g黄芪50g白术50g茯苓20g枳壳15g川楝子30g枸杞子15g川断15g狗脊20g仙灵脾20g鹿角片30g怀牛膝15g土茯苓30g败酱30g威灵仙15g皂角刺20g益母草30g石菖蒲10g-。4剂-  二诊:2007年12月10日-  病人脸色转为红润,自述腰酸大为好转,小腹已不胀痛,体力明显好转,饭量增多,白带量减少,已无黄臭,又脚浮肿已除。舌淡,苔白。脉滑数稍弦。-  党参20g黄芪20g山药20g茯苓15g白术15g升麻3g柴胡3g仙鹤草30g土茯苓30g败酱30g川楝子15g白芍15g枸杞子15g川断15g茜草根15g海螵蛸15g-。剂。-  三诊:2007年12月18日-  病人自述月经颜色已转红,量少,三天干净,无血块。舌淡红,苔薄。脉沉细,稍弦。-党参20g黄芪30g白术15g茯苓15g枳壳15g川楝子15g枸杞子15g川断15g狗脊20g仙灵脾20g白芍15g当归10g土茯苓30g败酱30g威灵仙15g皂角刺20g鸡血藤30g-。12剂。-  四诊:2007年12月21日-  病人身体无不适,舌淡红,苔薄白。脉沉细,稍弦。-  党参20g黄芪30g白术15g茯苓15g枳壳15g川楝子15g枸杞子15g川断15g狗脊20g鹿角片30g巴戟天15g怀牛膝10g白芍15g当归15g土茯苓30g败酱30g威灵仙15g皂角刺20g鸡血藤30g-。20剂。-  五诊:2008年1月9日-  病人身体无不适,舌红,苔薄。脉沉细,稍数弦。-  党参20g黄芪20g茯苓15g白术15g枳壳15仙鹤草30g土茯苓30g败酱30g川楝子15g白芍15g枸杞子15g川断15g狗脊15g鸡血藤15g-。5剂,经期服用。-  六诊:2008年1月9日-  病人自述经量比上月稍增多,四天干净,无血块,舌红,苔薄。脉沉,稍细。-  党参15g黄芪15g白术15g茯苓15g枳壳15g川楝子15g枸杞子15g川断15g狗脊20g鹿角片30g白芍15g当归10g败酱30g威灵仙10g皂角刺15g鸡血藤30g-。20剂。-  七诊:2008年1月25日-  病人做了B超囊肿和肌瘤均已消除。-  嘱病人买香砂六君子丸和金匮肾气丸合服以善后。-  2008年6月初遇病人,病人自述后来又做了两次B超均没发现囊肿和肌瘤。-  ②朱某,女,56岁。已绝经三年,2007年12月3日初诊。体瘦,脸色黑。病人自术近七八年来失眠(一晚只有半睡半醒两三小时),盗汗,烦燥,五心烦热严重,脾气急燥,神疲乏力,五年前因有胆结石手术,后一真口苦(早起时更为严重),食后胃胀,纳可,不时干呕,口渴严重,喜冷饮,大便干结,四五天一大便,西医胃镜查得返流性胃炎,小腹不时疼痛,手按后稍舒服,后B超查得有一4、5*2、0cm的子宫肌瘤,因不想手术,求治于中医。诊舌红降,  少津,脉弦数有力。-  诊断:返流性胃炎,子宫肌瘤-  中医辩证:肝肾阴虚,气滞血瘀-  处方:-  党参20g生白术20g茯苓15g生甘草10g生白芍30g川楝子15g枸杞子20g柴胡15g黄芩15g半夏15g百合30g丹参30g生地30g贝母30g夏枯草30g金钱草100g(煎好的药水再煎其它药)生大黄5g桃仁15g杏仁15g火麻仁15g当归15g枳壳10g厚朴5g-。5剂,嘱其煎药时放生姜30克。-  二诊:2007年12月8日-  病人自述睡眠明显好转,大便通畅,已不口渴,无干呕,盗汗,五心烦热等症状,食后胃已不胀。舌红,少津。脉弦数。-  党参20g生白术20g茯苓15g生甘草10g生白芍20g川楝子15g枸杞子20g柴胡10g黄芩10g半夏15g百合30g丹参30g生地30g贝母30g夏枯草30g金钱草100g(煎好的药水再煎其它药)桃仁15g杏仁15g火麻仁15g当归15g枳壳10g厚朴5g-。10剂,嘱其煎药时放生姜20克。-  三诊:2007年12月17日-  病人脸色稍有好转,自述体力好转,体重增加了2斤,睡眠好,只是不时还口苦,大便通畅(一天一次),人已不会和原来那样烦燥。舌红。脉沉弦稍数。-  党参20g生白术20g茯苓15g生甘草10g生白芍20g川楝子15g枸杞子20g柴胡10g黄芩10g半夏10g百合30g丹参30g生地20g贝母30g夏枯草30g金钱草50g桃仁15g杏仁15g火麻仁15g当归15g枳壳10g厚朴5g-。20剂。-  四诊:2008年1月5日-  病人无不适,舌红苔薄。脉弦稍数。-党参20g生白术15g茯苓15g生甘草10g生白芍20g川楝子15g枸杞子20g柴胡5g半夏10g百合30g丹参30g熟地15g贝母30g夏枯草30g金钱草50g当归15g枳壳10g厚朴5g生姜15g(另放)-。30剂。-  五诊:2008年2月21日-  病人脸色红润,精神好,自述体重增加了八斤,身体已无不适。舌红苔薄。脉沉稍弦。-  党参20g生白术15g茯苓15g生白芍20g川楝子15g枸杞子20g柴胡5g半夏10g百合20g丹参30g熟地15g贝母30g夏枯草30g金钱草50g当归15g枳壳10g厚朴5g生姜15g(另放)-。30剂-  六诊:2008年3月24日-  病人身体已无不适。舌红,苔薄。脉稍弦。-  原方再服一月。-  2008年5月中旬见到病人,述其做B超已没发现子宫肌瘤。-  分析:案一病人有子宫肌瘤同时还有一个较大的囊肿,是因为脾肾阳虚,气化无权而生湿,湿阻郁结日久而成。郁久又化热而内生湿热,所以治疗上当以大剂的参芪以补气,“气为血之帅”,气壮则血行,气壮则血固;另外加用仙灵脾鹿角,以釜底加薪之意,使脾胃得以健运,以治湿痰之源。因为郁久结热之热毒,所以加用土茯苓、败酱以去湿热毒;针对局部的痰瘀互结,加威灵仙之辛通,皂角刺化痰之力,一而扶正,一面消瘤,故而取效。对于这种本情况,病人身体太虚,莪术,青皮一类的猛药应小心使用,虽有“瘀”的存在,活血药也只能选益母草、鸡血藤等行血力较缓的药物,病之初期湿热毒较生应用益母草为佳,因益母草有很好的利湿、解毒的作用,等到湿热已解则应用鸡血藤为好,因该药有较好的补血作用。病人月经量多,经期必以固血,然病人之出血是气虚不摄血,所以治疗时还是得以补气摄血为本,对止血药的选择上,重用仙鹤草(该药浙江民间称为脱力草,有强壮作用,和补气药合用以增强补益之力,名医朱良春对该药有研究,说其大剂量用,还有疏通之性,所以本人取用之)茜草根、海螵蛸的合用,是来自“内经”的有效药方,对妇科血证较好,再茜草根有止血活血的双向作用,止血不留瘀。-  案二病人较棘手,很明显的更年期综合症,身体阴虚严重,虽已绝经几年尚有肌瘤,并且病人还有胆部手术史,两病合为一体,但这两病都有共同的病机,就是肝郁化火和少阳枢机不利,治疗法上必清肝、疏肝、滋肾、健脾同时进行。用药以小柴胡疏解少阳枢机;重用金钱草、夏枯草、川楝子以清肝;拟麻仁丸之意以通腑去热;病人长期失眠,心气必虚所以加百合以清心敛心阴,丹参安神;四君子健脾胃。重用贝母作用有二:一是开肺以通大肠,二是化痰散结以治肌瘤,和夏枯草、丹参、枳壳、川楝子等配合,期散结力更强。生姜的运用,一方面是方中寒药用得较多,以防寒伤中,;一方面则是取生姜的辛散力以加强散结之力。-本病病情较复杂,所以治以大方,清、疏、通、消、补等法于一炉,是以取孙真人这大方治病的思路,看起来用药杂乱,但对本病也是不得已而为之之法。金钱草,有清热,利尿,镇咳,消肿,解毒等作用。归肝、胆、肾、膀胱经。临床上多作为治疗结石的专用药,味苦辛,性凉,苦能泻,辛能通。对于湿热互结的胆囊炎,胆石证实有功效。但其药性平稳,可以大量的服用。《中国植物图鉴》:“可作强壮剂。治慢性肺炎。”的论述,虽说可作强壮剂是不是有这作用,从临床上的观察并不见得,但副作用实不大,可以大量用。另外《陆川本草》论及“消肿止痛,破积。治妇人小腹痛。”浙江民间是有人用于妇人痛经、闭经等症,止痛破结力可知。本案中,病人火旺,初治时以大剂应一是借其清肝以去火热,二以取其散结以治瘤。然病人脾弱,方中还有大黄、生甘草、生白芍、川楝子、黄芩、百合、丹参、生地、贝母、夏枯草等大队的寒凉药的应用,所以还得嘱病人另加生姜30克以反佐之。-  从上两案来看,一从热治,一从寒治,均没用到三棱、莪术、青皮等破血破气药,如过多的应用破气血药,就犯了“虚虚”之戒,久服病人必至不起。而应从整体上来调理人体而治,使人体的正气复,邪自去,达到“养正又祛邪”。但如果见病人体虚,一味的猛补,不视毒瘤的存在,则又犯“实实”之弊。-本文转载自

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