OLIF手术的通道建立|通道技术
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建立手术通道和充分显露操作区域是OLIF手术成功先决条件。本文将从不同角度深入探讨OLIF手术通道建立的要点，向大家介绍手术体位、体表定位、切口设计、肌肉分离、腹膜外显露和扩张通道放置等重要内容，帮助读者了解通道建立的技术要点。
本文将介绍OLIF手术的体位、体表定位、切口设计、肌肉分离、腹膜外显露和扩张通道放置等重要内容，帮助读者了解通道建立的技术要点。
建立通道的步骤
采用标准右侧卧位：
患者右侧卧位于透视床上，适当折床，扩大髂脊和肋弓之间距离。
建议使用黏性宽布胶或替代物对患者进行体位固定（图1）。
A-P位X线透视确保患者标准侧位。
如患者存在脊柱侧弯等，则必须保证手术节段处于标准侧位状体。
如术前透视发现棘突未居中，可调整手术床左右倾斜面，再次透视确保棘突居中（图2、图3）。
图1，采用标准右侧卧位，使用宽胶布对患者进行固定
图2，透视发现L3-5棘突未居中，说明患者非标准侧卧位
图3，再次透视，发现棘突已居中
标准侧位建立后，我们对手术节段椎间盘位置进行体表定位（图4）。
采用标准侧位透视（图5）。
通过2-3枚克氏针完成体表定位（图6）。
定位后在体表用记号笔进行标记。
图4，克氏针标记椎间盘示意图
图5，定位椎间盘时需透视标准侧位
图6，克氏针定位L3/4、L4/5椎间盘位置
以体表标定点腹侧1-2横指做以下切口：
单节段：横斜切口3-4cm（腋中线往腹侧3cm），如图7所示。
双节段和三节段：单一切口，斜行，4-5cm（移动窗口技术），如图8所示。
四节段：双切口（各4cm）；单一切口（6-7cm）。
高髂棘患者L4/5节段手术可能会受到髂棘影响，手术切口可在上述范围内适当向腹侧偏移。
图7，L3/4椎间盘体表定位线和腋中线交点A向腹侧3cm做B点，以B点为中心做横斜切口（偏腹侧），约3~4cm。
图8，双节段OLIF参考切口
电刀切开皮下组织至肌筋膜表面。
使用中弯血管钳逐层沿着腹外斜肌/腹内斜肌/腹横肌的自然走行进行钝性分离，有效保护肌肉组织（图9-11）。
分离腹横肌后达到腹膜后间隙。
图9，腹壁肌层示意图
图10，关闭伤口前缝合肌层，图示为腹外斜肌
图11，腹壁肌层示意图
一旦进入腹膜后间隙，用Cobb（脊柱骨膜剥离器）沿腹壁背侧将腹膜外脂肪分离（图12），并推向腹侧。
在过程中可触及腰方肌和腰大肌（图13）。
图12，腹膜外脂肪
图13，暴露腰大肌
将腹侧脂肪向腹侧牵拉，腰大肌前缘向后侧牵拉。 暴露椎间盘后，用定位针进行目标椎间盘的定位（图14）。 注意定位针的位置，避免过于靠近椎间盘的前缘和后缘，否则有损伤大血管和神经组织的风险。 透视确定定位针处于Moro 2或3区（点击查看Moro分区详情）。 定位针放置靠后（位于IV区），会使得通道放置过于靠后，引起神经损伤风险（图15）。
图14，将腹侧脂肪向腹侧牵拉，腰大肌前缘向后侧牵拉，用定位针进行目标椎间盘的定位
图15，定位针位于Moro IV区，可能导致通道放置过于靠后，有神经及脊髓损伤风险
拉钩帮助下直视下放置合适深度的扩张通道（图16、图17）。
固定针必须紧贴椎体近终板1/3范围内放置（图18）。
尽量不使用L5固定针以免损失节段动脉。
图16，拉钩帮助下直视下放置合适深度的扩张通道
图17，扩张通道放置后示意图
图18，透视发现固定针紧贴椎体近终板1/3范围内放置
小 结
正确建立通道是OLIF手术成功的关键之一。
初学者应该将学习重点放在如何安全的建立通道。
标准侧卧位是精准定位和切口设计的前提，是保证融合器放置的重要保证。
定位针的放置具有一定的风险，要避免过于偏前和偏后。