肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七（2）

《金匮要略》

肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七

――肺痈

一、病因病理、脉证及预后

［代表原文］

問曰：病咳逆，脈之何以知此爲肺癰？肯有膿血，吐之则死，其脈何類？師曰：寸口脈微而數，微則爲風，數則爲熱；微則汗出，數則惡寒。風中於，呼氣不入；熱過於營，吸而不出。風傷皮毛，熱傷血脈。風舍於肺，其人則咳，口乾喘滿，咽燥不渴，多唾濁沫，時時振寒。热之所遏，血爲之凝滞，蓄結癰膿，吐如米粥。始萌可救，膿成則死。（2）

［白话语释］

提要：指出肺痈的病因病理，脉证和预后。

语译

问：患咳嗽气逆病，诊脉怎么知道它是肺痈病呢？一定有脓血，待到吐脓血时就会死亡。它的脉象是怎样的呢？老师说：（肺痈病初期）寸口的脉浮而数，浮为风邪，数为发热。脉浮则有汗，脉数则见恶寒。风中于卫，邪气能随呼气排出；热邪损伤血脉。风邪停留在肺，使病人出现咳嗽、口干、气喘，胸满，咽喉干燥却不渴饮，吐大量的浊唾、涎沫，不时寒战等症状。热邪侵犯之处，血因此出现凝滞，热与血蓄结，酿成痈脓，此时吐出米粥样的臭痰。此病初期脓未成时可救治，脓成后，则比较危险，甚至危及生命。

阐释

肺痈病以咳吐脓血为特征。此处提出“吐之则死”，意在强调痈脓已溃，气阴大伤，虽有吐脓血症状，也不可用催吐之法，再伤正气，否则将导致不良后果。肺痈的病因是由于感受了风热病邪，与一般风热外感不同的是肺痈病一开始就有“风伤皮毛，热伤血脉”的病理变化。这是肺痈病机特点所在。而且“热伤血脉”贯穿于肺痈病的全过程。从初期的“热过于营”、“热伤血脉”至酿脓期的“热之所过，血为之凝滞”，到溃脓期的咳吐脓血，都说明了这一点。鉴于此，应把肺痈表证期与一般风热外感区别开来，以免延误治疗。

根据条文所述，肺痈病的病变过程，大致可分表证期、酿脓期和溃脓期三个阶段。

（1）表证期从条文“寸口脉浮而数……热伤血脉”。这一段论述了风热病邪初犯人体所引起的一些病理变化，卫阳与之相争于里，表阳不固，症见恶寒，此乃“数则恶寒”之机理。肺痈初期“风伤皮毛，热伤血脉”的病机变化，可导致两种转归：①风中于卫，呼气向外，与不人内同义。风邪中于卫，病位较浅，易于驱出。②“热过于营，吸而不出”。吸气向内，与不出外同义，热邪入于营，病位较深，不易驱出。肺痈表证期的恶寒发热与一般风热外感的恶寒发热症状相似但病机殊异，因此在治疗上，单纯的解表剂不能取效，必须是解表与清热解毒同用，且清热解毒应自始至终贯穿于肺痈病的治疗。

（2）酿脓期即条文“风舍于肺……时时振寒”这一段。由于热邪壅滞，肺气不利，症见喘满；津液不布，痰涎内结，则多唾浊沫；热入营血，营阴受损，则口干咽燥不渴。“时时振寒”一症，是酿脓期特有的症状，可由表证期的恶寒发展而来。因此，该症也可现于肺痈病的各个阶段，只是程度不同而已。产生机理，尤怡认为：“热盛于里，而外反无气，为时时振寒。”（《金匮要略心典》）即热毒盛于里，正气与之相争于里，卫外失司；或因热邪壅滞，肺气郁遏不得外出，卫外失职所致。酿脓期邪正相争剧烈，是病变的转折期。

（3）溃脓期即“热之所过……脓成则死”这一段。此期概括了痈脓形成的全过程：热邪壅盛所犯之处，血液凝滞，继而腐溃。主要症状有：咳吐米粥样的腥臭脓痰、胸痛、振寒脉数。肺痈病至溃脓期，邪气渐衰，正气渐虚，病势趋于平缓。

【临床应用】

［应用要点］

“振寒脉数”是酿脓期特有的症状，也是判断病情的主要标志。如这一症状逐渐消失，表明肺部痈脓已排出，疾病向愈。如这一症状不消失，表明邪正相争，仍在“蓄结痈脓”。有经过治疗，主要症状均减轻或消失，而振寒脉数仍在或时有出现，表明病未痊愈，有复发的可能。因此，必须彻底治疗，直至“振寒脉数”这一症状完全消失，不再复出。

庚子年闰四月十二