中医谈治喘

中医对各种疾病的辨证，都有一个纲领。譬如喘，我欣赏叶天士论喘：“在肺为实，在肾为虚”二语。徐灵胎批语：“二语道尽治喘之法”，也是同意叶氏提纲挈领的看法。叶氏此二语，应当与张景岳所言合看，张氏说：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”在肺为实，实者邪实，在肾为虚，虚者元虚。外感痰浊逗留肺经者，固然属实，即所谓虚喘之本在于肺肾，虚中仍有实在。因为咳喘之症，单纯属于肺虚，如《证治准绳》所说：“肺虚则少气而喘”者较少，肺虚而夹痰热逗留肺络者则至多。尽管肺肾两亏，气阴并伤，而见舌质光红，只要咯痰不爽，痰粘腻厚，补中仍当佐以肃化痰热之品。王孟英说得好：“感后余热，阻气机之肃化，搏津液以为痰，此关不通，一切滋补无从着手”。所用方法大都采取“千金苇茎”（一般不用桃仁）、“雪羹”、竹沥等等，参入熟地、沙参、冬虫夏草、肉苁蓉、女贞子、旱莲草、紫石英等药中用之，以为清上实下、下虚上实之治，亦即叶氏所谓“在肺为实，在肾为虚”，虚实同病者之治法。

必须指出，痰热阻塞肺络者，不一定表现在苔，而应当注意在脉，右寸滑大，则为的据。本来肝司左升，肺主右降，升降失度，治节不行，所以为咳为喘。但治节何以不行？肃化何以受阻？主要是热搏津液为痰，痰阻肃化之故。王氏此点，说得甚透，适用得甚广，取效殊佳，是值得取法的。王氏又有“治外感须于实处求虚，治内伤须于虚中求实”二语，亦是治疗关键语。虽系泛指一切外感内伤，但虚中求实四字，引用到治喘，还是非常适合。上面所说是指痰热之症而舌光净的，如果舌剥而苔腻布，则是脾有湿痰，如用前法，就必须复入“金水六君”方法了。熟地用汤泡或后下，取“浊药清投”之意，王旭高医案中每每用之，他联系咳嗽、气喘、痰饮、虚劳三四门方法合而为一，这就在临床随机变化了。

大概内伤久病，苔脉相参，脉为重要。我从前曾经治一气喘病人，但坐不得卧已十余天。舌苔厚腻满布，脉则右尺动滑如驶。所服的药：“小青龙”、“三子养亲”、“平胃散”、“二陈汤”，化痰之法无不遍投，病家已备后事。我根据病者脉象，而且看到化痰药已用过不效，处方用大剂“复脉法”治下，参入肃化治上，初亦缺少把握，不料一剂能卧，明日腻苔尽退，转为花剥，舌露光绛，始悟其人本质原属阴虚火旺，腻苔乃十余日张口呼吸，浊气上逆之故，这是变法中之变法，是很难遇到的。又按所谓肺实当右寸滑大，还要按其两尺，两尺虚弱才是上实下虚之据。如果两尺不虚，右寸独大，那又可能是实证了。

如《古今医案按》记李士材治史明粦经年咳嗽，历久无效，自谓必成虚劳。李曰：“不然，脉不数不虚，惟右寸浮大而滑，是风痰未解，必多服酸收，故久而弥盛”，用麻黄、前胡、苏子、杏仁、橘红、半夏、桔梗、甘草，五剂止，十剂痊愈。尤在泾亦谓久嗽脉不数，口不渴，未必即成虚损，多属痰饮为患。又《医述》载程星垣案：一商心胸胀闷，大汗气喘，不能坐卧，昼夜惟行步，不能暂停，诊脉浮而微，右寸似无，方用人参15克，生姜十片，水煎，频频缓服，喘急少安，能就枕，再服遂愈。人参补肺定喘，肺实则气收而汗自止矣；肺属金喜辛，姜佐人参引经，补肺而开肺部之闷胀。“右寸如无”，方用人参，比之李案右寸浮大而滑，虚实判然，脉之重要，于此可见。外感重苔，杂病重脉，不可不研究。至于脉的分部和配合脏腑问题，我认为任何病都以分部来辨是拘泥，但各种病中如见到某部独异，往往为所配脏腑有病，则确应重视，从而使我们在治疗中注意某脏的虚实，也是有益的。

定喘要分虚、实，实喘用“苏杏二陈汤”，重则用“三子（苏子、白芥子、莱菔子）二陈汤”；虚喘用“归地二陈汤”（旧名“金水六君煎”），根据我的临床体会，治喘咳痰多，舌苔光而痰有咸味的，往往有效。如果胃口不好，大便带溏的，用“参术二陈汤”（旧名“六君子汤”）。又虚喘还可随症加紫衣胡桃、五味子、坎炁（脐带）、河车、蛤蚧、钟乳石等。