给你介绍5个活用经方的医案

中医书友会第 1851 期

I导读：经方的使用，每个医生都有一些独到的经验，就如本文的5个医案，看似与方剂主治无关系的疾病，一旦详细的辨证后，用方往往超出常规。这五个医案写的很详细，作者也记录了一些自己的失误和思路上反思，也是很宝贵的经验。

经方新用五则

作者/钱光明

一、抵当丸治增生性肠结核

郭某，女，22岁，农民，1984年11月24日初诊。

患者1984年1月发病，每次起于右少腹，继而全小腹硬满，绞痛难忍，甚则大汗淋漓，哭喊打滚，大便时溏时结，便秘则痛发，便溏则缓解，经过本院内科诊断为增生性肠结核引起的回肠末端不完全性梗阻，行抗结核治疗乏效。诸中医多用活血化瘀，行气通腑之类，迭进治10个月之久不效而求治于余。

诊之，除上述见证外，尚有口干喜饮便秘，察右少腹及其下硬满拒按，扪之有块而疼痛，固定不移，但神志清，小便自利，月经正常，舌尖红，苔黄腻，脉沉滑有力，证属下焦蓄血，治当活血化瘀，通下瘀热。方用桃核承气汤加味：

桃仁、大黄、三棱、莪术、当归尾、川芎各10克，芒硝（分冲），桂枝，炙甘草各6克，水煎服。三剂后虽腹泻数次，但腹痛又作，诸症不除。

余踌躇许久，窃思攻而不除，莫非药轻病重，遂改投抵当丸，攻逐蓄血：水蛭、虻虫各6克，大黄、桃仁各10克，共研细面，炼蜜为9丸，每服一丸，日三次，开水送服。

药下腹痛异常剧烈，频频泻下黑水便3天，而后倦怠乏力，遂调理休养旬日，诸症皆失，病遂告愈。

1985年4月15日因他病来诊，说五个月来腹痛未发，扪之腹柔软，小腹包块和压痛均失，观其面红体胖，与病时判若两人。

按：本例腹痛异常10月，医皆用活血化瘀行气久治乏效。余初误在辨证粗疏，用桃核承气汤加味不效，后细考其证，扪之小腹硬满绞痛拒按，时发时止，神志尚清，悟出证属伤寒蓄血缓证，非轻剂可疗，故改投抵当丸峻药缓攻，竟收全功，余从临证得知，桃核承气汤与抵当丸证，虽同属蓄血证，但一浅一深，一轻一重，实同中有异，不容混淆，验之临床，奇效迥异。

二、大柴胡汤治外伤后精神失常

李某，男，30岁，工人，1985年11月18日初诊。

患者于半月前骑摩托车不慎翻车，致右大腿肌肉外伤肿痛，拍片未见骨折，曾内服云南白药，洗擦樟脑酒后肿痛减轻。

近日来发现神志呆痴，精神萎靡，嗜睡，觉往来寒热，口干咽干，默默不欲饮食，便秘腹胀，日晡潮热，手足濈然汗出，舌红苔薄黄，脉弦有力，证属少阳阳明合病，治当和解少阳，兼泻阳明，方用大柴胡汤：柴胡24克，黄芩、枳实、半夏、白芍、大黄各9克，生姜片3克，大枣5枚，水煎服。

一剂后，大便轻泻三次，神志转清，腹痛及日晡潮热皆减，原方略事加减：柴胡24克，黄芩、大黄、枳实、香附、陈皮、青皮各9克，生姜甘草各6克，水煎服一剂，1月后随访，病愈未发

按：跌打损伤人多重视局部外伤，而忽视外伤惊吓致病。余初诊亦误在囿于俗习，用活血化瘀之药为治，忽略了病人的七情内伤，无疑是舍本逐末，《素问·举痛论》曰：“惊则心无倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣。”后来余从整体出发，切中惊则气乱心动，心动则五脏六腑皆摇，气乱则少阳枢机不利，气滞郁久的阳明腑实这一病机，和解少阳肝胆，兼泻阳明腑实，用大柴胡汤加减，二剂收功。

三、茵陈蒿合小柴胡汤治头面腋汗三年

宋某，女，48岁，干部，1984年11月10日初诊。

患者素嗜饮酒，自1981年始，三年来两腋下及头面部时时大量出汗，尤其冬季衣常被湿透，冰冷难受，不得已每天几换，但下半身无汗。

经本院内科诊断为植物神经紊乱，用复合维生素B，谷维素等治疗无效，外用西施兰夏露反致两腋皮肤过敏，红肿溃烂，颇感痛苦而求中药止汗。余遂与玉屏风散加味，桂枝汤加味，竟腋汗反剧！

何以反剧？再经细心察问，除上述见证外，尚见面色黄秽，烦渴引饮，每天需喝三热水瓶水，消谷善饥，大便秘结，口苦咽干，胸胁苦满，舌红苔黄厚腻，脉弦滑数有力。脉证合参，证属湿热郁蒸在里，少阳三焦不利，湿热上蒸流注，治当清热利湿，疏利少阳三焦，方用茵陈蒿合小柴胡汤：

茵陈30克，柴胡24克，山栀子、大黄、黄芩、半夏、党参各9克，生姜、炙甘草各6克，大枣7枚，水煎服。

两剂后大便稍稀，头面腋汗及诸症减半，效不更方，守方再与三剂，诸证尽除，与小柴胡汤改丸善后，随访一年，并无再发。

按：本例初诊误在病家索中药止汗，而余未详询辨证，套成方与之，用益气固表止汗，调和营卫之剂于湿热内蕴之体，腋汗反剧，实属火上加油，后重温仲景经文：

“······但头汗出，身无汗，齐颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”“······今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解。”方顿开茅塞。

询之素体多湿多痰，加之嗜酒，致湿热内蕴，腑实不通，故见面色黄秽，烦渴引饮，消谷善饥，大便秘结，湿热郁遏则三焦疏机不利，故见口苦咽干，胸胁苦满，湿热不能外越而上行则头面汗出，下半身反无汗，湿热流注腋下则腋汗不止。

正如《杂病源流犀烛·诸汗源流》曰“有两腋汗，······久久不愈者，湿热流注也。”故用茵陈蒿汤以清热利湿通便，合小柴胡汤枢转气机，通利三焦，调上达下，宣通内外，药中病所，使湿热去，三焦畅，故数剂汗止而愈。

四、小柴胡汤加味治腹泻二月

张某，女，29岁，1986年8月30日初诊。

患者2月前病起感冒，并且每昼夜泻下溏便约8次，左少腹和脐下隐痛，经用黄连素、痢特灵、庆大霉素等西药及藿香正气丸，迭治2月不愈，后转余诊治。

经细心察问，除上述见证外，尚有口苦，咽干痛，目眩，恶心，不欲饮食，头晕乏力，面色萎黄，舌边尖红，苔薄黄，脉沉弦细，证属邪恋少阳，内传太阴，脾虚泄泻，治当和解少阳，健脾补中，扶正祛邪，方用小柴胡汤加味：

柴胡24克，黄芩、半夏、党参、生姜、白芍各9克，木香、炙甘草各6克，大枣12枚，水煎服。

三剂后腹泻、腹痛、口苦诸症大减，食欲增进，舌淡苔薄黄，脉沉弦，守方再进两剂，1986年9月15日三诊，除倦怠乏力之外，诸证皆失，病遂告愈，与小柴胡汤丸善后，随访半年未发。

按：本例初用藿香正气丸和西药治腹泻2月不愈，实属见泻止泻，自然药不奏功。后余详询细查，仔细辨析，从整体出发，悟出病起外感，邪陷少阳，故见口苦、目眩、咽干痛、恶心，少阳郁而不解。正不胜邪，反内传太阴，故见久泻不止，腹痛食少，面色萎黄，头晕乏力。

本方柴芩合用，和解少阳半表半里之邪，姜夏降逆止呕，参草枣益气和中，扶正祛邪，芍草酸甘化阴，缓急止痛，加木香以调达气机。余经临证得知，仲景虽未明示小柴胡汤可治腹泻，但细玩其方义即可悟出，本方虽治在肝胆，有培补中气，虽清解热邪，又杜内传太阴，方中参枣草并非平淡辅助之品，后人谓之“安内攘外”绝非过誉，故本例用小柴胡汤加味治久泻不止，仅五剂而竟全功。

五、桂枝汤治大便难一月

者某，男，69岁，1976年12月初诊。

患者年事虽高，但素体强健，一月来感冒不愈，伴大便难，医用大承气汤数剂，通而复闭而邀余诊，其子曰：“吾父年高，病久不愈，请脉之是否临终近矣。”观其神清自汗，发热恶风，食少纳差，卧床不起，虽大便难而腹无甚苦，舌淡苔薄白，脉浮缓，再询知小便清长，脉证合参，断为太阳中风，治当解肌发汗，方用桂枝汤：

桂枝、白芍、生姜各9克，大枣5枚，炙甘草6克，水煎服，药后约10分钟，饮热粥一碗，两剂后大便通，感冒愈，诸症悉平。调理询日渐复。

按：本例前医只知用承气汤攻下，表证里治，故不效，仲师曰：“伤寒不大便六七日，头痛有热者与承气汤，其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗······”示后人虽有大病难，仍须以小便色清白与否为辨证眼目，以分辨病位在表或在里。

本例所幸病者素体强健，虽屡用承气汤攻下尚未引邪入里，太阳中风证仍在，盖肺与大肠相表里，肺气肃降，津液得以下行，大肠传导司职自顺，故用桂枝汤表解里和告愈。