『古方新解』王绵之谈麻黄杏仁甘草石膏汤

【方源】《伤寒论》
【组成用法】麻黄去节，四两（5g）杏仁去皮尖，五十个（9g）甘草炙，二两（6g）石膏碎，绵裹，半斤（18g）右四味，以水七升，煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。
【本方功用】辛凉宣泄，清肺平喘。
【适用范围】外感风邪。身热不解，咳逆气急鼻煽，口渴，有汗或无汗，舌苔薄白或黄，脉滑而数者。

【方义讲述】麻杏甘石汤，现在呢都叫麻杏石甘汤，实际上这些问题要注意，仲景在这些排列上有意思，在药名的排列上，方子如果把好多药放上去了，它跟它的组成配伍、排列有关。那么这个方子所以作为辛凉解表，它实际上是清泄肺热，通过清泄肺热来达到止咳平喘的目的，讲义上写的是辛凉宣泄，清肺平喘，实际上就是通过清，通过泄，在清肺的同时用散肺邪的办法，使得肺邪外泄，所以这个泄字不能代替这个字，不能用泻字，这个地方泄跟泻不相等，就刚才讲的好多透邪也就这么个意思，透泄嘛，向外透泄，如果作为泻的话就只能从大便。因为它的原书上它是治汗出而喘，所谓讲身无大热，它还是有热，并不是没有热，只是因为汗出而病不解，同时着重的是喘，那么从这些问题，以及我们在临床上经常用这个方子来说，所以把这个症状补充的更加具体一些，有热，有喘有咳，喘咳以后，由于气机的难受，甚至它可以看到鼻子的煽动，鼻翼煽动，口渴。此方主治证中其中“有汗或无汗”，只是说在此情况下这个方子都可用，但是做为正常的方子是用来治有汗的，所谓正常的方子就是把它的配伍用量来看它是治疗有汗的，因此，无汗要加以变化，首先对一些症状作以补充。为什么要提出来，明明是汗出而喘，这又提出无汗或有汗，那么这个情况就是根据现在用的情况来变化加减用它。

在这首先注意一下，麻黄是四两，石膏是半斤。这个用量是比以前讲的几个方用量都大了，石膏的用量都大了，而麻黄的用量不是最大，大青龙汤麻黄跟桂枝同用，麻黄还用六两，这个地方它用四两，它石膏的用量比白虎汤小，可是在一般用量里，它是比较大了，用了来斤。那么这个问题还往往有个争论，究竟汗出而喘，谁为君药，为什么它又这么排列？那么肺热如何来治？所以这个问题首先要看它肺热是从哪来的，肺热是外邪，从伤寒上的肺热来说，它还是风寒郁而发热，因为它所伤首先是寒邪，那么从现在临床上来说，它可以有风寒郁而化热，也可以直接受风热、温热引起，因此既然是外来之邪，还得从外而解，而且邪在肺，肺与皮毛相合，还得出表通过肌表来散除它，这样顺利。而肺经的专药，散肺邪的专药还是麻黄，因此麻黄是首位。正因为它气逆而甚，所以在用麻黄的时候，它不能离开杏仁，既宣肺散邪又有降肺平喘，所以这两个作为君、臣药用在这地方是相息相使药，也可以说麻黄平喘是离不开的一对，可是麻黄跟杏仁都是温药，那如何使得能够治疗肺热呢，所以在这样的情况时候不得不用大于麻黄的石膏来相配，因为石膏它的特点：辛、甘、大寒，它首先是阳明经药，它是肺、胃二经的，一般习惯肺胃都在一块，肺胃二经。而它着重是阳明经药，不是肺经药，所以按次序来说它是胃经、肺经药，它是以清热为主，它的清热跟其它药有所区别的地方，就是因为除了甘味以外，它还有辛味，所以说这清而能透。所以有人说的再过一点，说石膏能发汗，有这种说法吧，石膏怎么能发汗呢？只是石膏清而兼透，在这样的情况之下，你配合得好，它不影响散邪。所以在这里面石膏的位置放得后，从石膏的量来说也不算太大，为什么？麻黄四两，杏仁也有了，还有甘草，那么炙甘草二两再往上一加，再加上这几十个杏仁，所以说是寒温各半吧。所以我们现在来用这药折合所现在量用，根据证，要配伍的时候就可以这么考虑了。

因为这个它现在有两个误解，一个误解：肺炎既是炎嘛，一个炎两个火，火上加火就非用凉药不行，因此尽管知道麻杏石甘汤就是用大量的石膏，那么量过大了，对于它这个证就有了选择性，对有些合适，对一些热不甚，或者是皮毛还不开的，它用下去效果就不好，这是一个。

再一个特别是用于麻疹并发肺炎的，麻疹并发肺炎它还是要开皮毛，你汗不出它疹不透，疹不透病不好，所以你还得将来开它的皮毛，使它汗出疹透，自然热就轻了，如果在这样的情况之下，过分用了石膏那就不行了。
所以这个方子引起注意这个情况，那么我们可以根据它热的情况，可以根据它汗的有无来调整石膏与麻黄的比例。从这里面石膏跟麻黄是2：1，加上其它的基本是1：1。这是一个情况，那么我们现在来辨，如果是有汗而肺热甚，我们可以适当加重一些石膏；如果说是没有汗，我们可以麻黄的量考虑不要过小，同时可以考虑用桔梗配合起来开肺气，这样就可以减一些麻黄的用量，而取到相同的效果。这是一个变化方法。

还有一个变化方法，就是如果这个人它的脾胃素来不好或者小孩本来后天不好，特别是大便经常溏薄的孩子，由于脾胃弱，那么在这样的情况，石膏就得减量，可是减量又不能解决里面的肺热，那怎么办，所以后来就有人改了叫五虎汤，五虎汤有几个方子，其中之一而比较通用有效的就是加炙桑皮，桑白皮炙一下，这就可以泻肺清肺，因为它跟地骨皮合起来就是泻白散的主药嘛，清泄肺热的嘛，所以这个可以，这是一个情况。

还有一个情况，就刚才讲的麻疹的问题，麻疹的问题在这把麻黄减少以后，除了用一些桔梗，还可以根据刚才讲的一些辛温解表发汗药配进去，配辛温发汗而不燥的药，你例如上面所说的荆芥、防风，或者少用一点苏叶，少用，因为苏叶入血分，用多了以后这麻疹出来可麻烦，即多又密又大，伤耗孩子，所以在这讲着重是气分的药，跟着它辛温发汗，那么这样用起来比较平稳，对于麻疹并发肺炎有好处。

刚才还有一点说了，要注意的，就是说用石膏减少量，用桑白皮为的是小孩原来它素质脾胃不好，后天失调，可是在热甚的时候，肺热甚，肺移热于大肠，那么这样的情况也可以见到泻，这个情况特别是麻疹的小孩常见，所以这个不要误解它是脾胃的问题，这个是因为肺热下移于大肠，所以一般的麻疹小孩高热的时候，虽然麻疹还没有全透出来，它大便溏稀一天三两次，可以不理它，只是超过这以后再给它止泻，因为泻多了以后气虚了，麻疹不容易透。
因为从这联系到麻杏石甘汤具体应用的问题，另外还有一个情况，就是既然治疗大叶性肺炎也好，在小孩麻疹的情况也好，常用于鼻子里面有血，常用于咳吐痰中带血，所以这情况可以适当加凉血的药止血。凉而散的药最好，赤芍、丹皮是吧，它都是凉而散，而能止血的，就类似这些东西都可以的，所以整个的麻杏石甘汤在临床上就这么用。这个症状里面还有一个字也错了，“鼻煽”它印成鼻痛，所以类似这样的错字给它改一改就行了，另外这个方子底下还有一个方子附带再看一看，

【附方】越婢汤

组成：麻黄六两（9g）石膏半斤（18g）生姜三两（9g）甘草二两（5g）大枣十五枚（5枚）
五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。
功用：发汗利水。
主治：风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热。

看这个方子的意思，就是我们回过来再考虑麻黄跟石膏的问题，因为仲景收集的这些方子里面，它给我们举出了好多例子出来，就麻黄与石膏相配，它好几个方子，大青龙汤、小青龙汤加石膏，现在的麻杏甘石汤，还有越婢汤。到了越婢汤它治的是汗出，它的汗出不同点，它不是治疗喘的，它是治疗水的，所以从这它加了生姜，而麻黄跟石膏的比例在这又有有所不同，是不是这么个情况。所以这都可以看一看，六两麻黄，石膏量没动，加上了生姜，越婢汤嘛，那么这个也从几个方面可以知道，刚才所以讲生姜它是行水的嘛，射干麻黄汤里面为什么加生姜呢，在这也可以看出来，这是从一个方面看了跟前面所学的东西都可以联系起来比较。还有一个方子这上面没有写，麻黄加术汤，实际上呢，也是治水的，就是根据越婢汤它又要给它发汗去水，那么又要让它发汗不太过，所以它这个去水就不仅仅是在表还兼有里，所以这个问题，在时候你仅看书看了是里水，你跟脾水，风水这些词你就难辨，它所谓里水，它还是外面有肿的，外面不肿不用越婢汤，这个是在《金匮》里面水气篇里，所以看原书有时候可以进一步看一看就知道了，汗出的很多，但是肿不消，小便不利，通过这个东西来宣畅它的肺气，散它的水气，肺气宣畅，里热一清，当然小便就通利，水就去了，这个就是加术，就是要发汗又防止它汗出太多，所以从这一点也可以看出来，麻黄本身是有汗的，可以发汗，麻黄加术汤完全说明还不行。因为麻黄还配桂枝的，它这地方麻黄不配桂枝了，你说麻黄没有发汗作用，所以我们一开始讲麻黄要发汗，又怕伤阳气，讲麻黄配桂枝，所以这个整个的都要综合起来进一步理解，这样就能麻黄汤的精神，就能理解好，麻黄的配伍就能理解的更清楚一些。

这里附带再补充一个方子，就是越婢加半夏汤，原方不动加半升半夏，那么就是治疗一个病人肺胀，它的病名也叫肺胀，肺胀就是肺中气逆而胀，由于肺胀满、气逆，那么可以知道咳嗽、喘、胸满，它这个胸满到什么程度呢，就是眼睛也觉得胀，它书上写的是“目如脱状”，实际上就是眼睛胀的很厉害，好像要往下掉似的，这就说明里面的气往上顶的很厉害。所以这么个情况加上个半夏降逆、祛痰，着重的是降逆，所以这个问题回过来也可以知道一下，为什么小青龙里面用半夏，它并不是特别用来去它的饮，当然小半夏汤也是治饮，力量弱。在这个地方就说明这么个情况，所以不是特别是它半夏来治饮的，而主要是用它降逆的作用，但这个问题根据现在药的情况，再给大家介绍一下。

现在的半夏更多的是水半夏，跟半夏不是一个东西，生到水底下的也叫半夏，叫水半夏，这个水半夏经过使用，祛痰的作用好，当然祛痰就可以止咳了，可是和胃降逆这些情况它不行，所以我们在用半夏的时候，如果用了不满意，我们用来降逆和胃的时候，那就看一看，那半夏是什么东西，如果它是水半夏，就知道是药不行，不是我这方子用的不行，那么再想别的办法，如果用的是真半夏而不行，就说明我们在辨证用药上有问题，需要在方子上进一步考虑。这是现在有一些混乱的情况顺便跟大家说一说。

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