《伤寒论》第四十五条解密

关键词：阳明脏腑气虚外感风邪，表证和便秘同在，必须坚持解表为先。

《伤寒论》第四十五条原文：太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故知在外，当须解外则愈。宜桂枝汤。

文意:太阳病：太阳伤风病兼便秘症。前三条已述：本病病症易使医家误判为阳明腑里实证而用下法治疗，下之则为逆，易生变证。正确的治法是先解表，解表用桂枝汤。判断的标准是脉证两个方面:脉为浮脉；证为恶风、汗出等桂枝汤证。但是，在临床上仍有这样的情况：医家没有用下法，而是用了桂枝汤解表，问题是服了桂枝汤后，病症未除，此时，医家的思想便发生了动摇，认为解表是错的，又改为下法了。仲景为了进一步强调辨证治疗必须严格遵循脉证法则，于是便设了此条以作说明。

先发汗不解：首先用了发汗法，但是病症没有解除。即表证和便秘都没有解除。

而复下之：于是第二次用药时，就用了下药。这里医家在思想上发生了一个变化:初诊时，依据脉证实施了用桂枝汤解表（这是对的）；复诊时，因为“发汗不解”，思想上产生了动摇——也许是初诊错了，也许是表已解除，余证皆为里实所为，于是才用了下法的错误治疗方案。

脉浮者不愈：此句有两层意思。其一，脉浮者为指代修辞手法，指代表证兼便秘症，虽然用了桂枝汤解表法，但发汗不解，说明原证仍在，原证既在就不能用下法，用了自然不愈。其二，脉浮者为下后的脉象，下后脉本不当浮，今脉浮，自然说明下法也没能使病情好转。

浮为在外，而反下之，故令不愈：为什么不愈呢？从医法上讲，脉浮说明外邪还处在太阳经层面，本层面的治法应是解表，可是医家却反其道而行之，错误的才用了下法，因此，自然不能是病情向愈。

今脉浮，故知在外，当须解外则愈：现在脉浮，因此，仍然断定外邪还处在太阳经层面，根据治疗原则，正确的治法还是必须解除外邪病情才能向愈。这里有两个词表现了仲景特别强调之意：一是“今”，用来表时刻和现状，即初诊发汗不解，复诊下之不愈；二是“当”，用来表示坚定、恳切的语气，由于脉浮，病邪在太阳经层面，必须解除外邪疾病才能痊愈。

宜桂枝汤：解外适宜用桂枝汤。

二，诊断意。本案是仲景的说教条。强调两个学术观点。其一，脉证是断病的依据，脉证不变，病情就没有变化。断病必须依法行事，不可因治疗过程而有所含糊。其二，病邪在表必须解表，剔除病邪是治病的关键，不可有丝毫的犹豫。

元阳道人（张敏宁）