【刘渡舟：温胆汤-治肝胆痰热，虚烦，善惊，不得眠】
温胆汤是《备急千金要方》中的一张名方，主要用来治疗“大病后虚烦不得眠”。原方由竹茹、枳实、半夏、生姜、陈皮、甘草六味药组成。到了宋代，在陈无择所著的《三因极一病证方论》中，又在温胆汤原方中加上茯苓、大枣二味，但目前临床上一般不用大枣。《医宗金鉴·删补名医方论》认为本方主治“热呕吐苦，虚烦，惊悸不眠，痰气上逆”，并在《伤寒心法要诀·汇方》中以歌诀形式概括其主证为“口苦呕涎烦惊悸”。但现在临床上运用本方可以治疗许多病证，所以，有必要重新加以研究。从温胆汤的药物组成来看，本方属于化痰清热，和肝胆，除虚烦，定惊悸的方剂，作用在于清而不在于温，与温寒暖胆的方剂明显有别。那为什么不把本方叫做“清胆汤”，反而叫“温胆汤”呢？中医认为肝属刚脏，性喜条达而忌抑郁，胆喜宁静而恶烦扰。《备急千金要方》说：“胆腑者，主肝也。肝合气于胆，胆者中清之腑也”，可见肝胆在生理上是相互沟通的。由于肝胆之气具有生、升的特点，以舒畅条达为平，古人将肝胆之气比类如春气之温和，温则胆气乃能条达。如果痰热邪气客于肝胆，则肝胆失其温和则发病。欲复其性，必先去其痰热，痰热去则胆气自和而温，因此用“温胆汤”作为方剂的命名。温胆汤证的发病原因及机理，概括起来可以分为以下几方面：1）情志因素：凡七情所伤，如恼怒，抑郁，思虑不决等，都能影响肝胆而使气机不利，不能顺其生长发陈之性，于是木气郁而土气不达，土气不达则易生痰湿；气郁日久则化热，痰与热因气郁而交阻，则内扰肝胆为患。2）饮食内伤：如嗜食肥甘，过于饮酒喝茶，以致素体痰湿壅盛，日久蕴而化热，内犯肝胆而成疾。3）外邪所伤：如外受湿热，或被暑湿所伤，或大病后痰饮未消，余热未尽，痰热扰于肝胆而为病。总之，痰壅气郁，肝胆失于疏泄，久而化热生火，以致痰、气、火三者交郁，就形成了“温胆汤”证。温胆汤临床运用十分广泛，涉及多种病证，但根据临床所见，其主要脉证是：头目眩晕或疼痛，失眠，心烦，恶心，呕吐，心悸，胸胁胀满或疼痛，胆怯易惊。舌质红绛，舌体胖大，苔黄白而腻，脉弦滑或数。其主证分析如下：肝胆风火相煽，挟痰热上扰，壅闭清阳之位，故头目眩晕或疼痛；肝胆气郁而失于决断，神魂无主，所以心悸而善惊；痰热内扰心神则烦躁不宁，失眠而多梦不安；木郁土壅，脾胃升降失常，往往出现泛恶欲吐，纳呆；肝胆气郁，使其经脉不利，则胸胁胀满或疼痛。此外，痰为百病之母，更兼火性肆虐，病在少阳，枢机不利，气机升降出入失常，各种兼挟证比较多见，或挟湿热；或挟食滞；或挟阳亢，或挟风阳入络等证。凡用温胆汤，一定要掌握其加减变化的基本规律，这是临床上运用本方治疗多种病证而取效的关键。1)柴芩温胆汤：治疗少阳气郁化火，经气不利比较严重，如胸胁苦满或疼痛，口苦，目赤，偏头疼痛或气窜作痛等，加柴胡、黄芩，布达少阳气郁，发越少阳火郁，而能利少阳枢机。若胁下痞硬，加生牡蛎、川楝；胸胁疼痛引背者，则加片姜黄、南红花。2)黄连温胆汤：治疗痰热扰心而热势较重，以心烦不安或失眠为主。火热重者再加黄芩，以清泄胆腑火热之邪。3)归芍温胆汤：治疗少阳痰热而挟阴血亏虚。肝为藏血之脏，体阴而用阳。气郁化火，最易耗损肝血，血虚不荣则见头皮或肢体麻木，肢体拘急痉挛或肢颤，或周身窜痛，舌质红绛少苔或有裂纹，加当归、白芍滋养肝血；若头晕或头痛以月经为甚，上方再加白薇、党参；头胀痛者加夏枯草，巅顶头痛加川芎、白蒺藜，后脑痛加桂枝；阴虚严重而舌质光绛者，可加生地或乌梅。4)龙牡温胆汤：治疗胆气虚怯，心神不宁所致的惊怖而夜寐不安，加龙骨、牡蛎可以敛神定志，同时加大茯苓剂量，以加强其安神的功效。严重者，可再加夜合花、夜交藤与龙齿。5)桃红温胆汤：治疗少阳痰热而挟有血瘀脉阻，出现神呆或健忘，舌质有瘀斑，加桃仁、红花活血化瘀而通利血脉，严重者可再加川芎、赤芍。6)丹栀温胆汤：治疗痰热内蕴，少阳相火郁勃，出现心烦不安或烦热汗出等，加丹皮、山栀以泄少阳相火。若五心烦热，加知母、黄柏；午后低热或盗汗加青蒿、地骨皮。7)郁蒲温胆汤：治疗痰热蕴于胸膈，痹阻气机而见胸闷胸疼等，加郁金、菖蒲豁痰利气以开痹。若善太息或心中懊憹者，加佛手、香附；或由于痰湿上蒙心窍而出现神呆不语或语言不利者，也可加此二味豁痰开窍，严重者加远志、珍珠母、胆星、天竺黄等。8)苍柏温胆汤：治疗痰热挟湿热下注，而见腰膝疼痛，尿黄短不利，妇女带下多等，加苍术、黄柏清下焦湿热。带下黄秽加土茯苓，椿根皮；湿邪重而厌食油腻者，加茵陈、滑石。9) 黛蛤温胆汤：治疗少阳痰热，相火郁勃而扰心犯肺，出现躁烦神狂多梦，或咳嗽痰多者，加青黛、海蛤壳清肝凉血，涤痰化结。痰多加瓜蒌仁、枇杷叶；吐痰不爽加海浮石。10)羚钩温胆汤：治疗少阳痰热而挟肝阳上亢动风，眩晕耳鸣或昏仆，腰膝酸软，或肢麻、肢颤，加羚羊角、钩藤平息肝风。11)蚕蝎温胆汤：治疗痰热动风入络而见肢体麻木，项强疼痛或肢体拘急痉挛者，加全蝎、僵蚕虫类搜剔之品以通经活络。12)硝黄温胆汤：治疗少阳痰热而挟有胃家实滞者，症见腹胀满，大便干结或不爽，加大黄、芒硝或风化硝通腑泄热，以和胃气。以上所举的12种兼挟证，常常伴随着主证而出现，主证与兼证在病机上有着内在的联系，如果能将以上所说的各种证治规律及特点熟记于心中，临证时审察病机之所变，病证之所偏重而加减变化不拘一格，则用方投药，多能取效。杨某，女，59岁。得病已5年，屡治无效。自称其右侧唇与舌体感觉热而麻，如涂辣椒末，而左侧唇舌则感觉寒凉如冰。每日晨起必定先呕吐痰涎数口，而且心悸易惊，少寐多梦，舌苔白腻，脉弦滑有力。用温胆汤加胆星、竹沥、黛蛤散，服六剂后诸症全消。张某，女，32岁。病从惊吓而得，心胸憋闷，有时气上冲胸，心中烦乱难忍，必须奔出户外，大声喊叫才觉舒缓。夜寐不佳，多梦，善畏，情志嘿然。舌质红苔白，脉沉弦。用温胆汤加郁金、菖蒲、香附、青皮、丹皮、白芍，服二十余剂，逐渐获愈。王某，女，30岁。素常胆怯善惊，如果一人独居，往往幻见一屋老幼媦集，并向之吃吃而笑，非常森人。经常失眠，夜多噩梦，头痛，心烦口苦。舌质绛苔黄厚，脉滑数。用温胆汤加黄连、黄芩、龙骨、牡蛎、夏枯草、栀子等，进退十余剂而安。朱某，女，21岁。平时胆怯易惊，少寐多梦。近日来每天午后周身振颤但无寒热，饮食尚可，经带也正常。只见面色黧黑，舌苔白腻，脉沉滑。此为痰气内郁，肝胆神魂不潜，挟有血虚动风之象。用温胆汤去甘草加钩藤、当归、白芍、熟地、香附、郁金、胆星，四剂愈。张某，女，58岁。患失眠已有一个多月，经常感觉心中烦闷而难以入睡，或睡后乱梦纷纭，常被梦中景物所惊醒，心悸，闻声则惊。舌质红苔薄，脉弦。其证每因情志郁怒而加剧。用柴芩温胆汤加黄连粉、夜交藤、夜合花，服四剂即能安寐。周某，男，5岁。患小儿惊风，四肢不时抽搐，受惊吓后更加严重。舌苔腻，脉滑。用温胆汤去生姜、甘草，加天竺黄、天麻、钩藤、龙胆草、全蝎，连服五剂而抽搐止。武某，男，22岁。一年前精神受到剧烈刺激而患病。神情默默或多言不止，心烦不眠，时而狂躁不安，西医诊断为：狂躁型精神分裂症，曾用中西药治疗而效果不显。大便干，舌质红绛，脉弦滑。证属阳火亢盛，挟痰扰心，用黄连温胆汤加大黄、郁金、菖蒲、青黛、海蛤壳，并送服紫雪丹。连服四剂，神志转清，言答正常。续用上方加减调治而愈。李某，男，41岁。头晕目眩，视物旋转，伴心悸，汗出，呕吐酸苦。舌质红苔白，脉弦细。用归芍温胆汤加白薇、石斛、石决明、龙胆草、生龙牡，服六剂而眩晕止。半个月后，天旱不雨，溽热袭人，病证又发作，上方加青黛、滑石、鲜荷叶进退而愈。温某，女，27岁。患前额胀痛，伴头晕，泛恶欲吐已2年，近来发作频繁，每月2次。舌苔白腻，脉弦滑。用温胆汤加夏枯草、菊花、黄芩、当归、白芍。服药四剂，头痛若失。王某，男，44岁。患者常觉有一股寒气从少腹向上冲逆，或向四肢滚滚流动，所到之处，寒冷麻木不堪忍耐。虽在炎暑烈日之下，也必须穿棉裤棉鞋才觉舒服。曾用附子一次量达30克也毫无反应。其人身材高大，双目炯炯有神，大便常，小便黄短，口苦恶心，胃脘作胀。舌苔白腻，六脉弦数有力。这是肝胆气郁，郁极化火，火极似水反见寒象。用柴芩温胆汤加当归、白芍、全蝎、青黛、滑石、龙胆草、栀子、青皮，前后加减共服九剂，寒流不作，身已觉温，能脱去棉裤棉鞋。后用四逆散调治。
