定义超高危人群,并建议LDL-C<1.4 mmol/L!中国胆固醇教育计划专家建议

定义超高危人群,并建议LDL-C<1.4 mmol/L!中国胆固醇教育计划专家建议

中国循环杂志 2020-05-27

近期,中国胆固醇教育计划调脂治疗降低心血管事件专家建议(2019)发布。

这也是基于最新临床证据,中国胆固醇教育计划(CCEP)工作委员会组织专家对2014中国血脂异常防治建议进行的修订。

其中要点如下:

1. 专家建议推荐LDL-C为调脂治疗主要靶标,非-HDL-C为调脂治疗次要靶标

在保证LDL-C达标的前提下,力争将非-HDL-C控制于目标值范围(尤其TG水平在2.3~5.6 mmol/L(200~500 mg/dl)时)。

若TG水平严重升高≥5.6 mmol/L(500 mg/dl)时,为降低急性胰腺炎风险,首选降低TG药物。

2. 建议ASCVD患者并存以下情况之一者列为超高危人群:

复发的ASCVD事件(下列事件2年内发作两次或以上:ACS、缺血性卒中/TIA和急性肢端缺血);

心、脑或外周动脉多血管床动脉粥样硬化性血管疾病;糖尿病;近期ACS(1年内);LDL-C≥4.9 mmol/L(190 mg/dl);

冠状动脉多支血管病变(两支或以上主要冠状动脉狭窄超过50%)。

其他危险分层的标准见表1:

表1 心血管病危险分层

注:* 其他危险因素包括:年龄(男性≥45岁或女性≥55岁)、吸烟、低HDL-C、BMI≥28 kg/m2、早发缺血性心血管病家族史

3. 推荐调脂治疗目标见下:

表2 心血管病危险分层及调脂治疗目标值

4. 调脂治疗综合策略:

无论是否接受药物干预,都须积极改善生活方式,其中包括坚持健康饮食、规律运动、远离烟草,限酒和保持理想体重。

对于未确诊ASCVD的人群(除LDL-C 水平≥ 4.9 mmol/L者),可根据心血管病危险等级确定其LDL-C目标值。经过积极生活方式改变,LDL-C值仍不达标,可考虑启动他汀治疗。

极高危ASCVD患者:要求LDL-C<1.8 mmol/L(70 mg/dl),在生活方式改善基础上启动他汀治疗,若治疗后LDL-C仍≥1.8 mmol/L(70 mg/dl),建议联用依折麦布,如仍不达标,可考虑加用PCSK9抑制剂。对联合治疗仍不能达标者要求LDL-C较基线值降低≥50%。

超高危ASCVD患者:要求LDL-C<1.4mmol/L(55 mg/dl)

在生活方式改善基础上启动他汀治疗,对于LDL-C基线值较高者可直接启动他汀与依折麦布联合治疗,若使用他汀联合依折麦布治疗LDL-C仍≥1.4 mmol/L(55 mg/dl),建议加用PCSK9抑制剂

若预估他汀类药物加用依折麦布不能使LDL-C达标,可直接启动他汀与PCSK9抑制剂联合治疗。对于采用联合治疗仍不能达标者要求LDL-C较基线值降低≥50%。

对于LDL-C 水平≥ 4.9 mmol/L(190 mg/dl)无ASCVD的严重高胆固醇血症,可直接启动他汀治疗,如果LDL-C仍≥2.6 mmol/L(≥100 mg/dl),可联合依折麦布,如LDL-C仍不达标,可联合PCSK9抑制剂。

当血清TG≥1.7 mmol/L(150 mg/dl)时,应积极改善生活方式并评估患者心血管病风险等级,首选他汀使患者LDL-C达标。若LDL-C已经达标,TG水平仍轻、中度升高[2.3~5.6 mmol/L(200~500 mg/dl)],可在他汀基础上加用高纯度鱼油或贝特类药物等,非HDL-C达标。

空腹TG≥5.6 mmol/L(500 mg/dl),为降低急性胰腺炎风险,应把TG作为主要干预目标,可首选贝特类药物。当TG降低至<5.6 mmol/L以后,如患者心血管病危险分层为中危以上,可考虑加用他汀,此时他汀初始剂量应减半,1~3月后复查血脂水平、肝酶和肌酸激酶,并根据治疗反应调整治疗方案。

如患者不能够耐受任何种类和剂量的他汀类药物,可考虑应用依折麦布,必要时可联合应用PCSK9抑制剂。

对于HDL-C<1.0 mmol(40 mg/dl))者,主张戒烟、减轻体重和增加运动,不建议通过药物治疗升高HDL-C。

5. 随访和监测:

非药物治疗者,开始3~6个月应复查血脂水平,如血脂达标,则继续非药物治疗,但仍需每6个月至1年复查1次,长期达标者可每年复查1次。

首次服用调脂药物者,应在用药4~6周内复查血脂、肝酶和肌酸激酶。如血脂参数能达到目标值,且无药物不良反应,逐步改为每6~12个月复查1次;如治疗1~3个月后,血脂仍未达到目标值,需及时调整调脂药物剂量或种类,或联合应用不同作用机制的调脂药物。

每当调整调脂药物种类或剂量时,都应在治疗4~6周内复查。

来源:中国胆固醇教育计划调脂治疗降低心血管事件专家建议(2019). 中华内科杂志,2020,59(1): 18-22.

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