经方心裁（143）芍药甘草汤：经行腿痛 、崩漏 、妊娠小腿抽筋 、妊娠腰腹疼痛 、妊娠腰腹疼痛 、妊娠便秘 、妊娠便血 、交接出血 、高泌乳素血症 -- 马氏妇科
芍药甘草汤
【原文】
1．参见甘草干姜汤【原文】《伤寒论》（29）
2．问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言，何以知此？答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛，病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜汤；夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸；以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。《伤寒论》（30）
【组成与用法】
芍药 甘草，炙，各四两
上二味，以水三升，煮取一升五合，去渣，分温再服。
【功效】养阴舒筋。
【医案】
１．经行腿痛
初诊：2004年12月23日。邱某，35岁，近3年来经量较多，经色暗，无血块，无痛经，7天净。月经期间左侧大腿疼痛较剧，小腿疼痛次之，须将左腿按压，疼痛方略微减轻，如果经量较少，则左腿不痛，平时带下不多。末次月经12月16日来潮。生育史：2-0-1-2，两侧输卵管已结扎。舌淡红，苔薄白，脉细。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，子宫颈轻度炎症，宫体后位，大小正常，活动，质地中等，压痛，两侧附件压痛，三合诊两侧子宫骶骨韧带触痛。西医诊断：（1）慢性盆腔炎。（2）慢性子宫颈炎。
治法：清热和血，养血通络。
方剂：芍药甘草汤合三物养血汤（经验方）加味。
白芍20g 生甘草6g 桑寄生15g 丝瓜络10g 竹茹10g 红藤30g 皂角刺15g 石见穿15g 延胡索10g 血竭4g 地鳖虫10g 独活10g，15剂。
二诊：2005年1月11日。月经1月2日来潮，左腿疼痛消失，胃脘不适，舌脉如上。
中药守上方加半夏10g、砂仁（冲）4g，7剂。
2．崩漏
初诊：2005年10月21日。吴某，35岁，月经提前7天，于10月7日来潮，经量多，经色鲜红，夹血块，至今半月未净，平时月经周期基本正常，经量不多，5天即净。经前乳房及小腹发胀，腰坠，白带不多，纳可，二便正常。9月27日B超检查未见异常。生育史：1-0-0-1，放置宫内节育环。舌边瘀斑，苔薄白，脉细。
治法：凉血止血。
方剂：芍药甘草汤合百合生地汤、栀子豉汤加味。
生白芍30g 生甘草5g 百合15g 生地（切片，黄酒浸）30g 炒栀子15g 豆豉12g 知母10g 丹皮炭10g 水牛角（先入）30g 阿胶（烊冲）10g 竹茹10g 旱莲草30g，3剂。
二诊：2005年10月25日。昨天经水已净，今阴道又见少量出血，舌脉如上。
中药守上方续进4剂。
三诊：2005年10月29日。进药2剂经水已净，无不适，妇科检查未发现异常，舌脉如上。
治法：滋肾清热固冲。
知柏地黄丸（《医宗金鉴》）加旱莲草15g、女贞子10g、龟版胶（烊冲）10g、仙鹤草15g，7剂。
3．妊娠小腿抽筋
初诊：2004年12月30日。张某，26岁，妊娠5个多月，近一周来小腿抽筋疼痛较剧，屈伸不利，大便秘结。舌淡红，苔薄白，脉细。
治法：补益肝肾，养血柔筋。
方剂：芍药甘草汤加味。
炒白芍20g 炙甘草6g 桑寄生15g 竹茹10g 桑椹子20g 何首乌15g 淮山药30g 牡蛎12g 生白术30g，4剂。
二诊：2005年1月6日。大便已正常，小腿仍抽筋。舌脉如上。
炒白芍30g 炙甘草9g 桑寄生20g 竹茹10g 牡蛎20g 木瓜10g 续断10g 杜仲12g 当归5g，5剂。
三诊：2005年1月17日。小腿抽筋已经消失。
4．妊娠腰腹疼痛
初诊：2005年11月25日。黄某，25岁，妊娠20周，左侧腰部抽痛向下肢放射，伴小腹酸痛难耐10余天，大便秘结。生育史：0-0-0-0。舌淡红，苔薄白，脉细。
治法：滋肾养血安胎。
方剂：芍药甘草汤加味。
炒芍药20g 甘草6g 桑寄生15g 竹茹10g 生地15g 仙鹤草20g，3剂。
二诊：2005年11月29日。腰及小腿抽痛已经消失，小腹酸痛明显减轻，大便频数，舌脉如上。
治法：养血益肾安胎。
方剂：芍药甘草汤合肾气丸加减。
炒白芍20g 甘草6g 淡附片3g 桂枝3g 熟地12g 山茱萸12g 淮山药15g 茯苓12g 杜仲12g 续断12g 桑寄生12g 菟丝子10g，5剂。
5．妊娠腰腹疼痛
初诊：2006年3月22日。郭某，26岁，妊娠42天，小腹阵发隐痛20多天，每日疼痛2～４次，每次持续３分钟左右。３月16日B超检查为宫内妊娠，3月17日小腹伴腰部疼痛甚剧，疼痛时间延长至10多分钟，今晨疼痛3分钟，无恶心呕吐，口淡口干，纳欠，大便5天一解。舌淡红，苔薄白，脉细。
治法：养血止痛，益肾润燥。
方剂：芍药甘草汤合甘草小麦大枣汤加味。
炒白芍30g 炙甘草6g 小麦30g 大枣6个 杜仲12g 桑寄生15g 菟丝子12g 续断10g 莲蓬10g 野苎麻根12g，3剂。
二诊：2006年3月27日。小腹偶有隐痛，腰痛，大便日解一次，舌脉如上。
中药守上方续进5剂。
三诊：2006年4月5日。小腹痛除，骶部疼痛，臀部肌肉筋抽感。舌淡红，苔薄腻，脉细濡。
治法：养血柔络，健脾燥湿。
方剂：芍药甘草汤合三物养血汤（验方）加味。
炒白芍30g 炙甘草6g 桑寄生15g 竹茹10g 丝瓜络10g 淮山药15g 茯苓12g 木瓜6g 白术10g。
6．妊娠便秘
初诊：2006年9月27日。罗某，33岁，妊娠4个多月，近3天左侧少腹胀痛常作，部位游移不定，有便意，小便频，大便3天一行。B超检查提示：宫内单胎存活，约18周大小；左侧附件有一不匀质包块，大小约32mm×32mm，考虑为畸胎瘤。生育史：1-0-2-1。舌淡红，苔薄白，脉细。
治法：养阴滋燥润便。
方剂：芍药甘草汤合增液汤（《温病条辨》）加味。
生白芍20g 炙甘草6g 生地15g 玄参12g 麦门冬12g 生白术30g，3剂。
二诊：2006年10月6日。左侧少腹痛除，大便已顺，每天一行，纳不馨，舌脉如上。
中药守上方加淮山药30g，6剂。
7．妊娠便血
初诊：2006年10月18日。黄某，27岁，妊娠近7个月，大便肛门出血已经3天，血色鲜红，大便略结。舌淡红，苔薄白，脉细。
治法：凉血润肠止血。
方剂：芍药甘草汤合增液汤（《温病条辨》）加味。
生白芍30g 生甘草6g 生地20g 玄参15g 麦门冬12g 地榆15g 槐花15g 升麻炭10g，5剂。
二诊：2006年11月24日。进药一剂，大便肛门出血立即消失，至今未再复发。
5． 交接出血
初诊：2006年10月6日。叶某，32岁，末次月经9月7日来潮，至9月17日净，9月18日接触性出血，至昨天血量转多，今天血量减少，血色鲜红，夹血块，偶觉小腹隐痛，腰部酸痛，乏力，畏寒。平素月经周期基本规则，经色鲜红，经量正常，8～10天净，经前乳房胀痛明显，带下量多，色微黄，纳欠，二便正常。生育史：1-0-1-1，放置宫内节育环。舌淡红，苔薄白，脉细。
治法：凉血益气止血。
方剂：芍药甘草汤加味。
生白芍30g 炙甘草6g 党参15g 水牛角（先入）20g 仙鹤草20g 侧柏10g 阿胶（烊冲）10g 益母草12g，4剂。
二诊：2006年10月10日。进药3剂，阴道出血已净，带下稍多，色黄，舌脉如上。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，子宫颈轻度炎症，宫体后位，大小正常，活动，质地中等，无压痛，两侧附件压痛。西医诊断：（1）功能性子宫出血。（2）慢性子宫颈炎。（3）两侧附件炎。
治法：调气清湿热。
方剂：四逆散加味。
柴胡10g 枳壳10g 白芍10g 败酱草10g 红藤15g 椿根皮15g 半枝莲15g 土茯苓15g蒲公英15g 大蓟15g 小蓟15g 萆薢15g 生甘草6g，7剂。
6． 高泌乳素血症
初诊：2006年9月23日。王某，31岁，因原发不孕2年就诊，平素月经周期基本延后，30天至2个月不等，经量近来较以前减少一半，经色鲜红，夹血块，经前小腹隐痛，乳房胀，带下不多，二便正常。性激素检测：雌二醇、孕酮正常，催乳素768.74mIU/ml（正常值25.44～634.52mIU/ml）。舌淡红，苔薄白，脉细。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，子宫颈光滑，宫体前位，大小正常，活动，质地中等，无压痛，两侧附件压痛。西医诊断：（1）高泌乳素血症。（2）两侧附件炎。
治法：养肝清热。
方剂：芍药甘草汤加味。
白芍30g 炙甘草8g 枇杷叶12g 蝉蜕6g 椿根皮20g 贯众20g，7剂。
二诊：2006年9月30日。月经9月28日来潮，经量较多，经前乳房发胀，舌脉如上。
中药守上方，7剂。
三诊：2006年10月9日。经水净已4天，性激素检测：促黄体生成素、促卵泡生成素、睾酮均正常。舌脉如上。
此后连续使用上方26剂。
续诊：2006年11月4日。月经10月23日来潮，泌乳素复查：323.76mIU/L，已经降至正常范围。
10．高泌乳素血症
初诊：2006年9月14日。冯某，23岁，因月经不调1年多就诊，30～60天一潮，经常注射黄体酮催经，经量一般，5天净，经前、经期无不适，带下不多，纳可，大便干，数天一行，性激素检测：泌乳素796.22mIU/ml（正常值25.44～634.52 mIU/ml），促黄体生成素、促卵泡生成素正常。舌淡红，苔薄白，脉细。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，子宫颈轻度炎症，宫体后位，偏小，活动，质地中等，无压痛，两侧附件无压痛。西医诊断：（1）高泌乳素血症。（2）慢性子宫颈炎。
治法：养肝清热。
方剂：芍药甘草汤加味。
炒白芍30g 炙甘草9g 郁李仁10g 枇杷叶15g 何首乌20g 蝉蜕6g，7剂。
二诊：2006年9月23日。大便3天一行，舌脉如上。
中药守上方，改炒白芍为生白芍30g，7剂。
此后守上方连续服用上方21剂。
续诊：2006年11月7日。性激素检测：泌乳素494.95mIU/L，雌二醇、睾酮正常，孕酮0.9nmol/L。
中药守上方续进5剂。
【按语】
芍药甘草汤是一张酸苦养血，甘缓补中的名方。成无己说：“脾不能为胃行其津液，以灌四旁，故挛急，用甘草以生阳明之津，芍药以和太阴之液，其脚即伸，此即用阴和阳之法也。”
案1为经行腿痛，其疼痛的发生与当月经量的多少密切相关，经多则痛，经少则无恙，由此可知，此腿痛由于血不养筋所致，故以芍药甘草汤合三物养血汤（桑寄生、丝瓜络、竹茹）养血通络，此三药合用，具有养血柔络的功效，疗效可靠。由于患者有慢性盆腔炎病史，佐以红藤、皂角刺、石见穿、延胡索、血竭、地鳖虫、独活清热和血止痛，因药症相符，一剂而瘥。
案2系崩漏，量多色红夹块，为血热沸溢所致。《素问·阴阳别论》有“阴虚阳搏谓之崩”，即此之谓。运用大剂量生白芍组成的芍药甘草汤，意在凉血止血，配伍生地（切片黄酒浸后，其止血功效能够增强）、水牛角、丹皮炭、旱莲草、阿胶之后，凉血止血作用尤佳；栀子豉汤是一张凉血宣郁止血的方剂；至于竹茹，其味甘，性微寒，《别录》称其主“崩中”，《本草正》谓其“治妇人血热崩淋”，故昝殷的《经效产宝》常用竹茹治疗妊娠下血。百合与知母配合，可以滋润养燥。
案3为妊娠期间的小腿抽筋，《素问·六元正纪大论》有“厥阴所至为緛戾（短缩屈曲）”，《灵枢·经筋》有“胫转筋”，正此之谓。妊娠期间的小腿抽筋大多发生于中晚期，由于阴血养胎，下肢筋脉失养所致，故以芍药甘草汤加补益肝肾类药物以养血柔筋，同时用大剂量的淮山药、生白术以润燥通便。二诊时大便顺，而小腿抽筋未瘳，考虑芍药甘草汤中的芍药分量欠缺，加大芍药分量至30g，小腿抽筋即愈。方中加桑寄生、竹茹，即含三物养血汤之意，木瓜则是一味治疗小腿转筋的特效药，加用牡蛎是鉴于它含有大量的钙，而钙离子对于保持神经和肌肉的正常兴奋性是至关重要的，此又西为中用。
案4为妊娠期间子宫收缩引起的腰腹疼痛，伴大便秘结，用芍药甘草汤合桑寄生、竹茹、生地、仙鹤草以滋肾养血安胎，腰腿痛除之后，再用芍药甘草汤合肾气丸加味，以养血益肾安胎。
案5同为妊娠腰腹疼痛，但大便干结尤甚，故以芍药甘草汤合杜仲、桑寄生、菟丝子、续断、莲蓬、野苎麻根以益肾安胎止痛，以甘草小麦大枣汤健脾润便。三诊时骶臀部抽痛，以芍药甘草汤合三物养血汤加味收功。
案6为妊娠便秘引起左侧少腹胀痛，即《素问·本病论》中的“大便干燥”。妊娠便秘是妊娠期间常见的疾病，是血荫胎儿，肠失濡润之故，一旦失治，努责过甚，常常导致痔疮的发生。治疗则遵《素问·至真要大论》中的“燥者濡之”之法。芍药《别录》称其“利膀胱大小肠”，而利大肠者，无非是润便。故以养阴血，缓急止痛的芍药甘草汤合滋阴润燥，治疗津液不足，大便秘结的增液汤，加养脾阴的生白术治疗，使肠腑得润，积便得运，便秘自愈。通常治疗便秘白芍用生不用炒，其疗效更高。《中华本草》（上海科技出版社1998年出版）中用芍药甘草汤治疗习惯性便秘，奏效迅速，即用生白芍24～40g，生甘草10～15g。
案7为妊娠便血，此类情况在妊娠晚期往往经常发生。患者血色鲜红，大便略结，故其责在热在燥，以芍药甘草汤凉血酸收，又用增液汤清热润燥，增水行舟，加地榆、槐花、升麻炭清热止血，其效立竿见影。
案8为交接出血，由于出血紧接月经之后，以致出血一月未净。血色鲜红，为血热，夹有血块，为留瘀，腰酸乏力，为出血伤及气与肾，故以生白芍、水牛角凉血，以炙甘草、党参益气，用仙鹤草、侧柏、阿胶益肾止血，用益母草化瘀，由于方证相符，一诊而愈。
案9、案10均为高泌乳素血症。由于许多患者并没有出现经前乳房胀痛的症状，所以该病独立命名为高催乳素血症，以免与通常的经前紧张综合征混淆。日本的福岛峰子发表“芍药甘草汤治疗高催乳素血症伴排卵障碍的效果”一文，使得人们认识到芍药甘草汤是一张对于妇科内分泌疾病具有独到疗效的方剂。
案9表现为不孕、月经后期、经量减少，经前腹痛，乳房胀痛，但不甚明显，此案虚中夹实，而虚多于实；案10临床表现为月经紊乱，出现闭经或稀少，不孕，生殖器官萎缩，性欲减退，异常泌乳等等症状，纯为虚象。两案之虚，责之于肝之阴血。故案9以芍药甘草汤养肝之阴血；枇杷叶味苦、微辛，性微寒，《浙江中草药单方验方选编》中就用单味枇杷叶60g回乳，蝉蜕味甘、咸，性凉，《中医妇科临床手册》用蝉蜕配伍麦芽回乳。加椿根皮、贯众者，以照顾到下焦湿热之邪。案10以芍药甘草汤加何首乌以补益肝肾，合郁李仁可以润便，枇杷叶、蝉蜕之用，则与前同。
日本的细野史郎说：芍药甘草汤“对横纹肌的挛急，不管是中枢性的，或末梢性的，均有镇静作用。”“对身体的挛急有效，不仅对表在性的躯体和四肢的平滑肌，就是对深在的平滑肌性的脏器，比方胃、肠、胆囊、输卵管、子宫、膀胱、尿道或血管等也能缓解其挛急，制止其疼痛。”在高浓度钙离子的溶液中，甘草完全抑制大鼠子宫收缩，芍药甘草汤有一定的抑制作用，而芍药则抑制作用。前列腺素2α诱发的大鼠子宫收缩，可被甘草完全抑制，芍药甘草汤的抑制作用产生于甘草，芍药的抑制作用弱于芍药甘草汤。