创新自由谈丨想了解拖带现象，看这篇就够了……
01
拖带现象的定义
1977 年 Waldo 在心脏外科术后房扑患者的电生理检查时, 首次发现心动过速的拖带现象, 并提出诊断拖带的诊断标准, 目前拖带已成为心脏电生理领域的一个重要理论和技术。
拖带现象是指在心动过速不存在保护性传入阻滞的情况下，用高于心动过速的频率进行超速起搏，心动过速的频率提高到起搏频率, 而当起搏停止或频率下降室, 心动过速的频率降回到原来频率。
拖带现象被认为是折返性心动过速特有的心电现象。折返性心动过速的特征是有一个解剖学或功能学的折返环路,折返环路有入口和出口, 循环激动经过出口传出可引起折返环之外的心肌组织的除极，产生相应的除极波（图1）。
图1 折返环路的存在，是拖带形成的病理基础
心动过速持续发作时,无其他激动从入口进入折返环时,折返激动则在折返环内循环不止，并通过出口传出，引起心肌激动。进行超速起搏时,快速刺激经入口连续进入折返环, 并夺获折返环，进而通过出口激动外周的心肌组织，心电图表现为心动过速的频率提高到起搏频率。起搏停止后，原来折返环中的折返激动恢复原状，心动过速的频率也就降回到原来的频率（图2）。
图2 房室折返性心动过速经心尖起搏拖带：心动周期周长（TCL）360ms，当给予频率更高的刺激时（PCL：350ms）心动过速被拖带，起搏停止时，心动过速恢复原有频率
因此，拖带现象发生时，需要存在超速起搏刺激以及一个正在发生的折返性心动过速和其依赖的折返环路。
02
拖带现象的机制
拖带现象的本质是心动过速的反复连续的节律重整，而节律重整依赖于心动过速存在可激动间隙。后者指心动过速的折返环中，折返波的波锋与波尾之间的可兴奋期或相对不应期（图3）。在基于解剖病变的大折返性心动过速中（如房扑），可激动间隙较为固定, 而在功能性折返中（尤其在主导环折返时），可激动间隙较窄, 或多为相对不应期。
图3 可激动间隙（excitable gap）示意图
基于此，凡是折返机制引起的心动过速, 如室上速、室速、房速、房扑及房颤都存在着可激动间隙, 只是不同的心动过速可激动间隙的时限宽窄不同。心动过速的频率越快, 心动周期越短, 可激动间隙越窄。可激动间隙越窄的心动过速, 被电刺激终止的成功率越低。
可激动间隙=折返环路-折返波长。折返环路大致可看成心动过速周期的长度, 而折返的波长大致相当于该处心肌组织的不应期。因此, 折返激动经过不同部位的心肌组织时, 由于各部分组织的不应期不一致, 因此可激动间隙的宽窄在不同部位的心肌组织中也不相同（图4）。
图4 可激动间隙与心动过速周长（TCL）关系
可激动间隙总位于折返波波锋的前方, 只有这样可以使前方组织激动, 折返才能传递下去（图5）。如果可激动间隙被某些刺激侵入, 使心肌可激动间隙除极后处于不应期, 进而使波锋向前运动遇到不应期而使心动过速和折返激动均停止。
图5 激动间隙总位于折返波波锋的前方, 因此拖带刺激也要落在波锋前，才可以沿折返环传递下去
03
心动过速拖带的方法
1.起搏的频率：
选择起搏频率时：有选择起搏间期或起搏频率两种方法，二者本质没有区别，机制上都是超速起搏。
（1）选择起搏间期: 先确定心动过速的周长（TCL，ms），再选择比心动过速周长短10-20ms的起搏间期（PCL）起搏，起搏后观察能否拖带心动过速，然后将起搏间期再减10ms 进行超速起搏（图6）。
图6 拖带时选择的起搏间期，应略小于心动过速周长
（2）选择起搏频率: 心动过速频率确定后, 选择比心动过速频率高5-10ppm 的频率作为起搏频率, 起搏后观察有无拖带, 有效拖带后可把起搏频率再提高5ppm 进行超速起搏。
2. 起搏操作
根据心动过速的频率不同，拖带成功率也不相同，一般来说，每级超速起搏持续时间2-60s。当一级超速起搏有效拖带后, 起搏频率升级后可再次做拖带, 升级的步长常选用 5ppm, 或-10ms（PCL递减）。
3. 超速起搏部位的选择
心房起搏可以拖带房速、房扑；心室起搏可拖带室速。少数情况时，应用心房起搏也可拖带室速。进行拖带的起搏部位越靠近心动过速的折返环，成功拖带的机会越大（图7-8）。多数情况下，拖带位点位于折返环中时，可消融终止此类折返性心动过速。
图7 周长为420ms的室性心动过速，术中使用标测电极进行拖带，起搏器周长380ms，术中心动过速形态与原有室速相差很大，故可以判断起搏位点不在折返环中
图8 该室性心动过速患者术中拖带图形与原有室速几乎一致，考虑起搏位点位于折返环，消融有可能终止心动过速
04
确定拖带现象的体表心电图标准
Waldo AL 等1986 年提出了诊断拖带的四个标准，对拖带现象的确定有一定的帮助。其中三条与体表心电图直接相关。
1. 同一部位应用同一频率超速起搏进行拖带时, 体表心电图的融合波。若仅最后一次起搏夺获折返环并从出口引起心肌融合波, 也提示拖带成功（图9）。
图9 仅仅最后一次起搏夺获折返环并从出口引起的心肌除极，仍然提示拖带成功
2. 在同一部位用不同频率拖带时, 所形成的融合波形态不同, 起搏频率越快, 形成的融合波程度越大, 这一现象称为拖带的进行性融合。因为起搏频率加快时, 起搏夺获起搏周围部位心肌的面积越来越大, 占融合波的比例越高, 形成进行性融合波（图10） 。
图10 拖带时进行性融合波：同一部位不同起搏频率拖带时( 230ms、370ms、350ms) 可形成不同形态的融合波, 起搏频率较快时融合波形态更为明显
3. 当超速起搏频率增加到一定程度时, 可以进入心动过速的终止区, 表现为超速起搏停止后心动过速也被终止。心动过速能被终止的现象能反证起搏心律与心动过速心律不呈分离状态，而是能够互相影响。
作者简介
孔令秋
成都中医药大学附属医院
孔令秋 医学博士
成都中医药大学附属医院心内科副主任
CCI三期学员 执委 宣传部执行部长
中国CTO老伙计俱乐部成员
中国医药教育协会麻醉超声专委会副主任委员
中国医药教育协会重症超声专委会常委
中国医促会健康医疗与大数据分会委员
中国医促会心血管预防与治疗青年委员会常委
四川省中西医结合学会心血管专委会委员
四川省中医药学会介入心脏病学分会委员
四川省医师协会高血压医师分会青年委员
四川省医师协会心血管内科医师分会青年委员
四川省老年医学会介入专委会委员
四川省老年医学会冠心病专委会委员
中国医疗自媒体联盟成员《BMJ Case Reports》、《中华高血压杂志》《中华心血管病杂志》等期刊审稿人。
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