讲稿|王付讲五苓散
前言：本文为王付老师为本科生所做的方剂讲稿，理论结合临床，语言生动活泼，干活满满~
我们学一个方，叫五苓散。五苓散这个方，是张仲景在《伤寒杂病论》中一个著名而有效的方。方的组成，有茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝。我们学习这个方，要认识到方组成重要，也要认识到这个方用量。同学们会发现一个问题，用量有点偏小了。如果开汤剂，在通常情况下，我们用五苓散要加大三到五倍。也就是说，用五苓散开汤剂，要乘3，或者是乘5。张仲景呢，他当时设的是散剂。从临床角度来看，用散剂没有用汤剂效果显著。五苓散这个方，功用是化气平水，解肌散邪。通常情况下，人们又认为，它是利水渗湿，温阳化气，兼以解表。五苓散，今天人们在研究它的药理作用，得出五苓散具有利尿，降血脂，降血压，对肠胃平滑肌呈双向调节作用。
五苓散这个方，治疗中医的证，第一方面就是表里兼证。表里兼证在表是太阳中风证，太阳中风证，又叫风寒表虚证。它的主要辩证要点就是汗出。表实证呢？它就是无汗。里证是什么证呢？里证是水气证。水气证，我们在认识的时候，把它概括为三焦水气证。三焦水气证，进一步的说就是上焦水气证，中焦、下焦水气证。长期以来，受到成无己的影响，成无己他在认识五苓散的时候，他认为是蓄水证。后人呢，根据成无己的认识，沿用到今天。成无己，他在研究《伤寒杂病论》的时候，他提出了一个叫蓄血。我们在学习的时候，说的是瘀热，桃核承气汤。他又提出一个蓄水。蓄水呢，我们为了从一个广义角度理解，理解为水气证。现在同学们再看一下，这个方用的是几味药？五味药。解表的药有几味？是不是量非常大？这说明，五苓散表治疗的病证，表里兼证。病的主要矛盾方面在哪？主要在里。再一个方面，桂枝的作用，它是不是局限就在表？也不是。桂枝，你叫它走表，它就走表，你叫它走里，它就走里，你叫它干什么，它就干什么。这说明桂枝是比较听话的，作用也是比较明显的。
现在我们先说，第一个方面，上焦水气证。上焦水气证，使我想到了在门诊上班遇到的一个女同志。我问她，我说你主要是哪不舒服？她怎样说呢？她说她是这样一个病，干燥综合征。你说干燥综合征，这个人的症状表现，是干燥还是其他呢？干燥吧。一看，她的口唇翘起来的皮，那就是不说有太高，最起码翘起来。同学们见过小毛驴没有？她翘的就像小毛驴那样宽，当然没有小毛驴这样长。说明她的口唇都干得翘起来了。她说呀，口唇干，舌头干，鼻腔干，眼睛干，干到什么程度？她说睁睁眼闭闭眼，还得做个小动作，如果不做这个小动作，如果挣得太快，闭的太快，就感到眼是摩擦的，不舒服。你们说，这样的病，干燥综合征，不说吃西药是什么药？吃中药常常开什么药？滋阴的药。猜猜我们给她开的什么方？五苓散。为何给她开五苓散？五苓散治疗的上焦水气证，就是口干，舌燥，不欲饮水。中医怎样认为呢？认为是水停在上焦，水阻遏阳气，阳不得气化水机，水不得上呈。行成了什么？干燥，不欲饮水。我给她开方，这个人，吃着吃着，她的干燥被解除了。当然，让同学们思考一个问题，干燥综合征，这样的病，治起来的难度怎样？是非常大的。一般情况下，要想达到控制症状，吃中药最起码需要一年以上。知道不知道干燥综合征，西医把它归在哪一类病呢？目前，它都不好归类呢。目前归在结蹄组织病，它是侵犯到五脏六腑。说着说着，到了今年上半年，有一个女的，二十来岁，她在郑大某一个系学习，在郑大一附院一检查，干燥综合征。吃西药，她自己觉得在加重。她来找我们看病，我当时一问，有一了解这种情况，它也符合口干、舌燥、不想喝水。我们给她开五苓散。大概三个月左右，症状基本上控制得差不多。到目前，她的症状没有再出现，当然还需要继续治疗。
说着说着到了中焦。中焦水气证，口干、舌燥想不想喝水呢？想喝。喝，它的特点是两个特点，一种情况下，想喝水，喝了又吐了。张仲景在《伤寒论》中第74条，他怎样说呢？他说，“渴欲饮水，水入则吐。”中医认为，水停在中焦，阻遏阳气，阳不得气化水津，水津不得上呈。这种情况下，想喝水，喝到胃里边，中医认为，本身就有水，一水无水，两水不相容，出现什么呢？喝了就吐。这是一种情况。第二种情况，我给同学们举一个例子。今年的上半年，我们中医学院有一个老师，带着他的母亲来找我看病了。他首先给我介绍，他说他母亲是慢性胃炎。他说只有两个症状，一个症状，腹中，胃中，水鸣音比较高，听到的不是气体，能听到水在里边的响声。和别人坐在一起，和别人有一米远的距离，别人总是要经常看看她。为何看她？她肚子里边总是有水声，声音还比较高。第二个，口干舌燥，不想喝水，不敢喝，她也不吐，她就是怎样？她就是胃中腹中水鸣音比较高。西医每次检查，都说她是慢性胃炎。符合我们中医的水气停于中焦。开五苓散，达到了预期治疗目的。
说着说着，又到下焦了，下焦水气证。病人口还干不干？干。想不想喝水？想。吐不吐？不吐。它会出现几种情况。其中一种情况，举一个例子。我们在门诊上班，来了一个女同志，她怎样说呢？她说她是糖尿病。糖尿病喝水多吧？那小便呢？她这个人糖尿病是小便少。想想口干舌燥，她敢不敢喝，你说她敢不敢喝？她真敢喝，喝得她，憋得她难受，最后是真不敢喝，憋得小肚不舒服。在痛苦之中，想喝不敢喝，你说这算什么病呢？目前还没有一个准确的病名。我认为，她是什么病呢？她是糖尿病性膀胱瘫。好像跟同学们说过糖尿病性胃瘫，有吧？这个人是什么哩？糖尿病性膀胱瘫。糖尿病血糖比较高吧？长期对某些人，膀胱的神经受到高糖的腐蚀，神经会出现麻木不仁，对于括约肌该开不开，该合的时候还是合。为何这样说呢？她主要是什么症状？她尿不出来。她如果把尿尿出来了，遗尿了那就是不合。它就是不想开。叫我们给她开什么方？五苓散，达到了明显改善症状。由原来的小便不通，改成了通。张仲景在《伤寒论》中第71条，他明确提出来一对矛盾。提出一个什么矛盾呢？他说，消渴，喝水多吧？紧接着，他说了一个小便不利。告诉人们，这个病应该怎样治疗？我们治疗糖尿病以及并发症，可以说疗效基本上都是满意的。就是最近啊，在门诊上班，有几例顽固性糖尿病病人，我们给他治疗，都取得了预期治疗效果。比如说，其中一个女的，多大了？10岁左右。用胰岛素，始终血糖不能降到正常。我们给她开方，治过两次，她血糖怎样？已经降到了正常。其中，还是一个女的，有六十多岁了，血糖高，降不到正常，我们给她开方，到了第三周，还是第二周，记不太清楚，就知道一吃我们给她开的方，她降到了四点多。这说明我们中医在治疗糖尿病以及糖尿病的并发症，具有显著的疗效。五苓散，它治疗的就是并发症。这是一种情况。
第二种情况，喝水多，小便少，不是糖尿病。喝了还想喝，喝了还想喝，喝了还想喝。水往哪里去？他还真能喝呀？这是什么？这就是西医今天所说的急性肠炎。肠炎，中医说的是什么？水泻。喝了就拉，拉了再喝。拉下去了，小便多还是少？小便少。用我们学习的五苓散有显著的疗效。
五苓散，还可以治疗下焦的一个水气病。举一个例子，在门诊上班，也是一个女的，大概就是三十岁左右，我问她，你主要是哪不舒服？她说她肚脐下的肌肉跳动。她说能跳动多少呢？能跳动一厘米高。你要想一厘米也不算有多高。你们说人的肌肉要跳了一厘米高，是高呀低？够高了吧？她说肚脐下的肌肉一跳动，紧接着流口水，紧接着摔倒，也就是头晕目眩摔倒。说着说着，她说病证发作了。当时呀，我们一看，她穿着衣服。是啥时间呢？大概就是阳历的四月份左右，你说穿的衣服是偏多呀，还是不少的？它是不少的。四月份还是不太热的，最起码有的人还要穿一个，叫做保暖裤。就是这样，我们一看，她那个肌肉跳动，把裤子震动起来了。她赶紧怎样呢？把两个手，往桌子上一放，头放下了。流口水是小事。她说呀，她的病证，只要是病证一发作，在一两秒中之内，头晕目眩，就会昏倒。多次检查，什么问题也没有。她这样一说，张仲景在《伤寒杂病论》中怎样说呢？他说，“其人脐下悸，吐涎沫，而癫痫者，似水气，五苓散主之。”我们给她开方，最后达到了预期治疗目的。这是我们学习五苓散，它治疗上焦、中焦、下焦水气证，病证的表现是不完全一样的。
我们在认识问题的时候，还要知道五苓散，它可以治疗上焦、中焦、下焦水气证之外，它还可以治疗中焦水气、下焦水气同时并见。中焦水气是吐，下焦水气是泻。相当于同学们所说的上吐下泻，也相当于我们以前所学的知识是霍乱。张仲景怎样说呢？他说，“霍乱，头痛，身热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之。”也就是病人是上吐是水，下泄是水。喝水比较多，用我们学习的五苓散。五苓散呀，这个方，不学不知道，一学就知道，我们在临床中是经常要开的一个方。
下面再给同学们介绍临床中，有这样一个你们说算不算病？脂肪肝。这个脂肪肝，它要分一个轻和重。轻的话，一般情况下，不需要治疗，只要在饮食方面能适当的调节与控制就行。重度那是要治的。前几年做一个广告，你看看它这个药能不能卖出去？它做广告是怎样做呢？它说，脂肪肝，它画了一个箭头，下一步是肝硬化，下面又画了一个箭头，它说肝癌，最后又画了一个箭头。你说，这个广告诱惑力大不大？脂肪肝的人，多不多？是比较多的。一看到下一步都是死亡，想想呀，只要是动，下一步、最后都是什么结束？现在这个广告都不让它再做了，它这个效益，当时我估计也是相当好的。你假如说是轻度脂肪肝，在饮食方面注意一下就行，根本不需要吃药。我们现在所说的脂肪肝，应该是轻呢，应该是重呢？应该是重。重，用什么方来治疗？五苓散。我可以告诉同学们，一个人他是脂肪肝在绝大多数情况下，我们以五苓散为基础方，病人能坚持吃中药，不到三个月，绝大部分都接近正常。花钱少，疗效显著，这是我们对五苓散学习到应用要注意的一个重要方面。
五苓散，这个方，它治疗的表里兼证，以里证为主。没有表证，五苓散照样可以应用，能取得显著疗效。五苓散这个方，治疗的霍乱实际上，就是中焦、下焦水气证。我们学习五苓散这个方，的的确确它可以治疗西医好多好多病呢。你比如说，一个人是肾小球肾炎，泌尿系的感染，能不能用？都可以用。我们在上一次学习的时候，就有一个方，叫八正散，治疗泌尿系的感染，泌尿系的结石。你说五苓散能不能用？是照样可以用的。当然，我们在学习的时候，也提到用八正散的时候，要加某某一味药，能够提高疗效。给同学们讲的时候，说我在哪里干过，受到了启发，实际上我在学习张仲景方的时候，也受到了很大很大很大的启发。为何连续用了几个很大的启发呢？看看我们今天学习的五苓散，有没有温热的药？有吧？我们在这个之前学习的八正散，它就缺乏了什么药？温热的药。我在用方治病的时候，有时呀，我会对古人的方，进行适当的加工，改进。张仲景用桂枝，那可以治疗泌尿系统结石的，我想用上哪一个药比桂枝热得还明显？我们学习古人的方，一定要完善古人的方。好像我们学习某某方的时候，也是受到张仲景的启发，实证能不能固涩？实际上我们能不能固涩？在固涩的时候，需要不需要纠正方药的弊端？是需要的。我们学习一定要重视什么？借鉴。一定要举一反X，不要把它局限在某一个方面。
五苓散方药与病证之间的关系。茯苓、猪苓、泽泻都是什么药？都是利水的药。白术是什么药？健脾的药，使脾能够运化水津。那桂枝呢？它所起到的作用，就是两个大的方面，一个大的方面，就是有表证，肩负解表的作用；如果病人没有表证，它就干什么？它就温阳化气，气能化水。五苓散这个方，是我们在临床中应用比较多的一个方。
下面我们看一个方，叫猪苓汤。认识猪苓汤的组成，首先要考虑一个问题，猪苓汤与五苓散，相重复的药有几味？有三味。茯苓、猪苓、泽泻。去了五苓散两味药，加了滑石，阿胶。这个方是张仲景一个著名的一个方。不过张仲景在定量的时候，同学们可以发现，张仲景的量有点偏小了。通常情况下，我们用的时候，可以加大三到五倍，才能取得显著疗效。根据方的用药，决定它的功用，清热利水养阴。以什么为主？清热利水为主，兼以养阴。治疗的病证，两种说法，含义一样。一种情况说是水热互结，一种情况就是阴虚水气。是这样的，你说五苓散，你治疗的病证，那究竟它能不能治疗呢？在临床中，这两个方能不能合在一起呢？从张仲景角度的论述，他治疗的是两个不完全相同的病证，而我们今天在应用的时候，在诸多情况一下，可以怎样哩？把这两个方合在一起。猪苓汤，其中它就可以治疗一个什么病呢？治疗西医所说的肾衰。肾衰，他的症状表现，除了在肾之外，他会出现恶心，心烦，失眠，腹胀，这说明肾衰，尿不能排出去，有没有毒素？毒素它会侵犯到五脏六腑，引起五脏六腑的病证。我们在临床中，恰当应用猪苓汤，都能取得良好治疗效果。张仲景是这样说的“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠，猪苓汤主之。”它就涉及到心烦呀，失眠呀，咳嗽呀，呕吐呀等等，这样的病证。这都是肾衰在病变过程中，出现的常见病症表现。刚才我也说了，治疗这样的病，我们在用方的时候，不要和谁截然分开？不要和五苓散截然分开。治疗的时候，最好怎样？把两个方合在一起。泽泻、猪苓、茯苓，用药是相同的，那滑石侧重起到个什么作用？通利小便吧？你说病人，假如说有阴血虚，用阿胶可以补一下，假如病人没有阴血虚，你用利水的药，在某种程度上有没有可能也伤人的阴血呢？你用上阿胶，它可以制约药物在发挥作用的时候，出现的弊端。这是我们学习五苓散以及猪苓汤，要达到的目的所在。