2019全国头颈影像大赛“影林争锋”海选系列（八）

病史

女,37岁，左眼肿胀半月，左侧鼻塞，时有涕中带血，鼻内镜示：鼻腔、中鼻道肿物，边界不清，质软，灰白色，触之易出血。

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一、影像表现

CT平扫：左侧鼻腔筛窦区不规则软组织肿块影，肿块突入左侧眼眶球后区，视神经受压，眼球外凸，同时侵犯左侧上颌窦，骨窗观察，左侧眼眶内侧壁、上颌窦内侧壁骨质破坏，鼻中隔中部骨质及筛板吸收破坏，病灶侵犯右侧鼻腔。

MRI：T1WI呈等信号，T2WI呈不均匀等信号，肿块内后部近鼻咽部见局限性片状短T1长T2信号，鼻腔前部肿块内示片状长T1短T2信号改变，增强呈不均匀中度强化。

二、概述

淋巴瘤为发生于鼻及鼻窦淋巴细胞的恶性肿瘤，结外淋巴瘤大多数为非霍奇金淋巴瘤NHL，根据免疫组化分T、B和NK细胞淋巴瘤，NK/T细胞淋巴瘤多位于鼻腔，常见于亚洲、拉美，并具有进行性血管破坏性生长方式常引起坏死和骨侵蚀，易并发感染。我国90%以上鼻腔鼻窦淋巴瘤为NK/T细胞淋巴瘤。B细胞淋巴瘤多位于鼻窦，北美和欧洲多见。

1、病理与病因：

病因学：不清，鼻型结外NK/T细胞淋巴瘤与EB病毒密切相关。

流行病学：鼻腔鼻窦第二位常见肿瘤，占鼻腔鼻窦恶性肿瘤的14%。

2、临床表现：

最常见体征：鼻塞、流涕、鼻出血、疼痛及鼻区或面部肿胀，检查见鼻粘膜坏死、溃疡出血，表面常有干痂或脓痂。

疾病人群分布：主要见于成年人，鼻型结外NK/T细胞淋巴瘤平均年龄53岁，男女比例4:1。

三、影像学表现

最佳诊断依据：鼻腔前部或中线结构病变伴有坏死，邻近皮肤增厚——NK/T细胞淋巴瘤；鼻窦较均匀等信号软组织肿块，浸润邻近骨质——B细胞淋巴瘤。

部位：NK/T细胞淋巴瘤多位于鼻腔前部或中线结构，B细胞淋巴瘤多位于鼻窦，以上颌窦常见。

形态学：不规则形。

CT表现

平扫

A）局限型NK/T淋巴瘤最常见，多位于鼻腔前部或下鼻甲，向前以浸润鼻前庭、鼻翼及邻近面部皮肤；密度不均匀，内可见不规则形坏死形成的低密度影；鼻中隔、下鼻甲破坏。

B）弥漫型NK/T淋巴瘤表现为鼻腔中线区明显骨质破坏伴软组织肿块，充满鼻腔及上颌窦、筛窦，半数以上病例累及邻近的面部软组织、牙槽骨、硬腭、眼眶、鼻咽部、颞下窝、翼腭窝等。

C）B细胞淋巴瘤多位于鼻窦，表现为窦腔内软组织肿块影，密度均匀，窦壁可出现轻微破坏，窦周常可见软组织浸润。

增强CT：

NK/T淋巴瘤不均匀中度强化

B细胞淋巴瘤均匀中度强化

MR表现：

T1WI低或等信号

T2WI等信号 NK/T细胞淋巴瘤信号多不均匀，伴有坏死；B细胞淋巴瘤信号多均匀。

T1WI增强

中度均匀或不均匀强化，早期发现骨髓浸润，能清晰显示肿瘤沿神经周围蔓延的途径。

推荐影像学检查

最佳检查方法：NK/T细胞淋巴瘤——CT；B细胞淋巴瘤——MR。

备忘建议：CT+MR联合使用有助于显示肿瘤的范围，为肿瘤分期提供准确可靠依据。

四、鉴别诊断

1.鳞状细胞癌：为明显的溶骨性骨质破坏，骨质破坏较严重颈部淋巴结转移表现为中心有坏死区。

2.Wegener肉芽肿：中下鼻甲和鼻中隔破坏，窦壁骨质增生硬化，可出现“双边征”常累及肺和肾等。

3.内翻性乳头状瘤：多起源于中鼻甲附近的鼻腔外侧壁，无论肿瘤大小呈分叶状。MRT1WI增强脑回征是其特征性表现，MR T2WI等信号，中等强化。

诊断与鉴别诊断精要

鼻腔前部或鼻中线区黏膜坏死、溃疡形成，鼻中隔骨质破坏，鼻背面颊软组织增厚要考虑NK/T淋巴瘤，鼻窦较均匀的等信号软组织肿块，周围骨质浸润性改变，要考虑B细胞淋巴瘤。

编辑：杨海、于小明

审核：中国头颈医学影像论坛