服用降压药之后血压正常了，内瘘震颤却弱了，这是好事还是坏事？

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昨天收到一个病人的咨询，意思就是调整了降压方案之后，血压从170/110下降到130/80，这是个好事。但是同时他摸着自己的内瘘震颤，感觉没有以前高血压的时候那么强烈那么猛，这是个好现象还是会影响透析时的血流量？

首先 聊聊透析患者的血压

在中国，对于高血压的数值界定是SBP≥140mmHg 和(或)DBP≥90mmHg。最近KDIGO发布了最新版慢性肾功能不全CKD患者的血压管理指南，推荐CKD患者的降压目标是SBP<120mmHg，因为这样子各种心血管风险才会降低。所以，调整降压方案之后，血压趋于正常值，这是个毋庸置疑的好事情。

然后 聊聊动静脉内瘘

血管通路是维持性血液透析患者的「生命线」，血管通路的质量很大程度决定了维持性血液透析的生存年限和生活质量，透析时的血流量也反应了这个血管通路的健康程度。血流量不足定义为：透析时泵控血流量达不到200ml/min。

      血压下降到正常范围，动静脉内瘘的震颤肯定是比高血压的时候要弱一点的。这个很容易理解，血压高了，血液对血管壁的冲击大，自然触摸到的震颤就比较强烈；当血压下降到正常时，血液对血管壁的冲击小，自然触摸到的震颤就相对高血压时弱了一点。不要一味的追求触摸到强烈的震颤和搏动，血压正常时，对身体带来的益处是很多的，能够减少多器官损害的风险。

怎么判断

动静脉内瘘是否有问题呢？

①物理检查：

建议每次透析时均进行检查，包括视诊、触诊、听诊，如内瘘杂音及震颤强弱与性质、有无感染、肢体水肿情况、有无瘤样扩张或动脉瘤、有无胸壁静脉曲张、拔针后压迫时间是否延长等，以及搏动增强实验、举臂实验等；

②影像学检查：建议每个月1次对动静脉内瘘进行彩色多普勒超声探查；

③通路血流量监测：建议每月监测1次；

④非尿素稀释法测定再循环，建议每3个月1次；

⑤直接或间接的静态静脉压检测，建议每3个月1次；

⑥有条件的单位建议监测双上肢指肱指数、指端动脉压及外周血氧饱和度以提高通路相关性缺血综合征早期诊断率，监测频率建议每3个月1次。

（以上内容摘自《中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)》）

透析血流量多少比较合适

2010版的SOP要求每次透析时血流量200~400ml/min；

K/DOQI指南规定：每周透析3次、肾功能几乎无残存的成年透析患者，其透析血流量应＞250ml/min；

欧美是高流量的代表，中日是低流量的代表。因为人体体型的差异，文化的差异。欧美喜欢追求效率，加大流量，缩短透析时间；日本人体型较小，喜欢长时间间断透析。血流量越大，单位时间内流过透析器的血液量就越多，毒素就能清除的越多。血流量250ml/min，意思就是每分钟有250ml的血液流出身体到透析器里面进行交换。

血流量需要设置多少和干体重相关，一般血流量的设置不低于干体重数值的4倍，比如这个人干体重60kg，血流量最好达到240ml/min以上。

对于体重过轻的肾友，比如干体重38kg的，血流量也尽量不要太低，最好不低于200ml/min；对于体重过重的，比如干体重90kg的，如果承受不了太大的血流量，就延长单次透析时间或者是增加透析次数，不然就会影响透析充分性。

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