需要吃阿司匹林，又怕消化道出血，医生教你如何用好这把双刃剑
前天有读者留言说吃了阿司匹林胃出血，停了3个月，问可不可以再继续吃？阿司匹林广泛用于治疗心血管病，但又会引起消化道出血，用不好可能会有生命危险。今天李医生跟大家说说如何用好阿司匹林这把双刃剑。
阿司匹林作为一个抗血小板药，在心血管病一级预防、二级预防中起了重要作用，尤其是PCI（冠脉支架）和冠脉搭桥后需要终生服用阿司匹林抗血小板治疗，阿司匹林是目前世界上应用最广泛的抗血小板药物。据统计，美国有5000万人服用阿司匹林，其中PCI术后患者120万。中国具体人数不清楚，但中国有1100万冠心病患者，2018年PCI数量达到90万例，保守估计也有数百万人服用阿司匹林。
1，阿司匹林是一把双刃剑
俗话说'是药三分毒'，阿司匹林也是一把双刃剑，但在抑制血小板聚集减少心血管病发作的同时，也会增加出血发生率，尤其是消化道出血。研究表明，阿司匹林可使消化道损伤风险提高2-4倍，而阿司匹林导致消化道出血的发生率每年0.12%，严重呕血发生率0.2‰，也就是5000个服用阿司匹林的患者中有1个会出现致命性消化道出血，但获益也很大，每1000例患者每年可减少19例的严重心脑血管事件。
支架置入术后为了防止支架内血栓形成，通常会应用两种抗血小板药物，阿司匹林联合氯吡格雷（或替格瑞洛），两种药物联用时消化道出血发生率2-3倍于单用阿司匹林。老年患者更容易出现消化道损伤，约90%的老年患者PCI后3个月时可见消化道损伤。
氯吡格雷是第二常用的抗血小板药，在存在阿司匹林禁忌症的患者中，可以替代阿司匹林进行抗血小板治疗，但氯吡格雷同样会增加消化道出血发生率，其发生率与阿司匹林类似。
胃溃疡出血（图片来自网络）
2，阿司匹林和氯吡格雷引起消化道损伤的机制
阿司匹林
1.局部作用：阿司匹林对胃粘膜有直接刺激作用，直接作用于胃黏膜的磷脂层，即破坏胃黏膜的保护屏障，同时也可损伤肠黏膜屏障。
2.全身作用：阿司匹林抑制环氧合酶（COX）导致前列腺素(PG)生成减少。PG可以增加胃黏膜血流量，并刺激黏液和碳酸氢盐的合成及分泌，促进上皮细胞增生，从而对胃黏膜起保护作用。全身作用是阿司匹林导致胃肠黏膜损伤的主要原因。
胃粘膜屏障示意图（图片来自网络）
氯吡格雷
氯吡格雷通过阻断血小板上的ADP受体发挥抗血小板作用。氯吡格雷损伤胃粘膜的作用与阿司匹林不同，它不直接损伤胃肠黏膜，而是通过抑制血小板分泌血管内皮生长因子，从而阻碍新生血管形成和影响溃疡愈合，氯吡格雷可加重已存在的胃肠道黏膜损伤，包括阿司匹林、幽门螺杆菌导致的胃肠道损伤。
3，抗血小板药所致的消化道损伤的临床表现和特点
阿司匹林的不良反应以胃肠道为主，更容易引起上消化道损伤（食管、胃、十二指肠），但近年来双联抗血小板时通常与抑酸药（PPI）合用，故上消化道出血发生率明显减少，反而下消化道出血更常见。
临床表现
阿司匹林引起消化道损伤的常见病理类型为：胃粘膜糜烂、溃疡，大出血或胃穿孔、肠穿孔。
常见临床表现为恶心、呕吐、上腹部疼痛、呕血、黑便（柏油样便）、鲜血便等症状，急性上消化道出血还可有发热、贫血、氮质血症等异常。临床表现与出血量多少有关（下图）
出血量与相应临床表现
阿司匹林引起胃溃疡常见于老年女性，有明确服药史，疼痛往往不明显，胃溃疡更多见。消化道出血高发期为服药12个月内，其中3个月时发生率最高。消化道出血发生率与阿司匹林剂量有关，建议小剂量使用（中国常规100mg/天）
4，急性上消化道出血时病情评估
主要从严重程度（失血量）、有无活动性出血和预后3个方面评估。出血量评估可从下图中的几个指标进行判断。
消化道出血严重程度
有无活动性出血的评估
1，呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红色血便
2，血常规提示血红蛋白进行性下降，或输血后增加不明显
3，血压波动或持续下降
4，经充分补液后，尿量仍进行性减少或血尿素氮水平升高。
消化道出血的预后评估，可以用Rockall评分系统进行预后评估，评分越高，预后越差。
Rockall评分系统评估预后
5，长期抗血小板治疗需要预防消化道损伤
PCI和搭桥术后患者均需要终身服用阿司匹林，鉴于阿司匹林有引起消化道大出血风险， 因此在决定长期使用阿司匹林之前，要对消化道出血风险进行筛查和预防。发生过消化性溃疡出血的患者危险发生率升高13倍，如继续服用阿司匹林，1年内复发率达15%。
根除幽门螺杆菌
幽门螺杆菌感染是发生胃溃疡的主要危险因素，因此长期服用阿司匹林之前需要筛查和根除幽门螺杆菌。目前推荐的筛查方法为13C或14C呼气试验，筛查前应停用抗生素及铋剂至少4周，PPI（xx拉唑）至少7天。若幽门螺杆菌监测阳性，建议进行规范的根除幽门螺杆菌治疗。
使用抑酸药预防消化道损伤
PPI可使双联抗血小板治疗患者的消化道出血减少87%，因此推荐首选质子泵抑制剂（PPI）预防消化道损伤，高危患者可在抗血小板治疗的前6个月联合PPI，6个月后可更换为H2受体抑制剂或继续PPI治疗。常用的PPI包括兰索拉唑、奥美拉唑，埃索美拉唑，泮托拉唑，雷贝拉唑，但需要注意，PPI可能抑制氯吡格雷的疗效，抑制强度从强到弱为兰索拉唑＞奥美拉唑＞埃索美拉唑＞雷贝拉唑＞泮托拉唑，因此，PPI与氯吡格雷合用时，可选泮托拉唑。
标准化的筛查流程图
6，出现消化道出血时如何处理
抗血小板治疗过程中出现消化道损伤或出血后，是否停用抗血小板药，需要权衡消化道损伤的危险和心血管疾病的危险进行个体化评价。出血停止后，应尽快启动抗血小板治疗，一般出血停止后1周左右开始再次抗血小板治疗。因阿司匹林和氯吡格雷具有相同的消化道损伤风险，因此不建议用氯吡格雷代替阿司匹林进行抗血小板治疗。
同时需要再次排查消化道损伤危险因素，筛查幽门螺杆菌，若阳性，需要进行幽门螺杆菌根除治疗。有患者问服用阿司匹林期间出现牙龈出血要不要停药？少量的牙龈出血不用停药，可以补充维生素c或口腔科就诊，治疗牙龈炎。拔牙时无需停阿司匹林，但压迫止血时间可能延长。
出现消化道损伤后如何处理。高血栓风险患者：急性冠脉综合征、近期PCI的患者。
7，长期随访
在进行长期抗血小板治疗的过程中，除了选择合适的剂量，医生和患者均需要注意观察有无消化道损伤和出血等并发症，观察有无贫血、黑便、腹痛等症状，定期复查血常规，每1-3个月复查便潜血，这是最简单而经济有效的办法，尤其是在前12个月内。
总结
1，阿司匹林是心血管疾病一级预防和二级预防的基石，长期抗血小板治疗导致的致命性消化道出血风险极低。
2，长期服用阿司匹林前需要进行筛查，查找高危因素，并根除可能引起出血的危险因素。
3，发生消化道出血后是否停用阿司匹林，需要根据出血严重程度和血栓风险个体化分析。
4，医生和患者在治疗过程中，应密切监测消化道损伤，定期复诊、复查便潜血。
好了，今天就到这里，关于阿司匹林，您还有哪些疑问，可以在文后留言。#清风计划##北大国际医生说#