邪正盛衰与虚实变化

邪正盛衰，是指在疾病的发生、发展、变化的过程中，机体正气和致病邪气的争斗所发生的或盛或衰的病理变化。这种盛衰变化不仅关系着病机与病证的虚实状态，而且直接影响着病势的发展与转归。

由于邪正的盛衰消长，患病机体随即可表现为虚、实两种不同的病理状态及证候反映。《素问·通评虚实论》指出:“邪气盛则实，精气夺则虚。”此虚与实，是指两种不同的病理状态而言。除此之外，邪正的消长盛衰不仅产生单纯的或虚或实的病理变化，而且在某些长期的、复杂的疾病中，往往多见虚实错杂的病理反应。

1.实的病机

实，指邪气亢盛，是以邪气盛为矛盾主要方面的一种病理反应状态。其理在于致病邪气的毒力和机体的抗病能力都比较强盛，脏腑机能亢进，或是邪气虽盛而机体正气未衰，尚能积极与邪气抗争，故正邪相搏，斗争剧烈，反应明显，在临床上可出现一系列病理性反应比较剧烈的有余的证候，称为实证。若遇上“同气相求”的情况，如阳盛体质(正气状态)又感阳邪者，两阳相叠，其证更烈。

实证常见于外感六淫病证的初期和中期，此时正气未虚而邪盛，又或由于痰浊、食积、水饮、疲血等有形的病理产物滞留于体内所致的病证。临床上外感实证可见表寒、表热。而内伤实证则表现为痰涎奎盛、食积不化、水湿泛滥、瘀血内阻等病证。

2.虚的病机

虚，指正气不足，是以正气虚损为矛盾主要方面的一种病理反应状态。主要表现为人体随着阴、阳、气、血、精等亏耗而产生相应的生理机能减退，抗病能力低下，因纯属正气不足所致的机能减退，难以出现较剧烈的病理反应，在临床上多出现一系列虚弱不足或衰退的证候，则为虚证。

虚证常见于素体虚弱，或疾病后期及慢性病耗损，以致精血津液消耗；或误用汗、吐、下三法等因素，耗伤人体气、血、津液或阳气、阴精等所致。临床上虚证常见表现：神疲体倦、面容憔悴、心悸气短、自汗、盗汗，或五心烦热，或畏寒肢冷、脉细弱无力等症。亦因为虚证发病缓、病程长，以衰弱、减退、不固等为主要特征，多见于疾病后期。故有“久病多虚”之说。

3.虚实错杂的病机

虚实错杂指在疾病过程中，邪盛和正衰同时存的病理状态。如实性病变失治、误治，病邪久留，损伤人体正气，则实性病证可以演化成虚性病证，或形成邪实正虚的虚实错杂病证。若正气不足，因无力驱邪外出，或本来正虚，而内生之宿食积聚、水湿停蓄、痰饮、瘀血等病理产物凝结阻滞，则可形成虚实错杂病变，称之为正虚邪实病证。其临床表现为虚证和实证同时兼杂而并见。虚实错杂病机与病证，一般有虚中夹实和实中夹虚两类。

3. 1虚中挟实

指病理变化以正虚为主，虽然病人是先处于虚证，但当有邪气侵入的情况下，又兼夹邪实的病理状态。这时病情变得复杂，绝不能以纯虚或纯实的情况论治。如临床上的脾虚湿滞证，因脾气不足，运化无权，而致湿邪内生，阻滞中焦。临床上既有属脾气虚弱的神疲乏力、不思饮食、食后腹胀、大便澹、舌淡、脉弱等症状，又兼见属湿滞病变的口薪、便豁、舌苔厚腻等表现。这时以纯补脾胃的治法，只会事倍功半。所以，应该以扶正之余，酌加祛邪之剂，达到“扶正不留邪，祛邪不伤正。”

3. 2实中挟虚

指病理变化以邪实为主，兼见正气虚损的病理状态。这与上刚刚相反，实为主，虚为副证。如在外感热病发展过程，因热邪伤阴，致邪热炽盛、耗气伤津的病证，临床上可见壮热、烦躁不安、面红目赤、尿赤便秘、舌红苔黄、脉数有力等实热见症，又见口渴引饮、气短乏力、舌燥少津等阴气不足症。这时，应以清热泻火之药，辅以养阴补气生津之剂，而达到治疗效果。

4.虚实真假

虚实真假是指在一些特殊情况下、正邪交争之时，疾病的临床表现与其病机的虚实本质不一致的假象，主要有真实假虚和真虚假实两种情况。这些假象不能反映病机的真正的虚实。

4. 1真实假虚

指病机的本质为“实”，但表现出“虚”的临床假象。一般是由于邪气亢盛，结聚体内，阻滞经络，气血不能外达所致，诚如《苏沈良方·脉说》称“大实有赢状”，如当热结肠胃的里热炽盛证，一方面有大便秘结、腹痛硬满、澹语等实热症状，并因阳气被郁，不能四布，而见面色苍白、四肢逆冷、精神萎顿等状似虚寒的假象。

4. 2真虚假实

是指病机的本质为“虚”，但表现出“实”的临床假象。一般是由于正气虚弱，脏腑经络之气不足，推动、激发功能减退所致，诚如《苏沈良方·脉说》称“至虚有盛候”。如脾气虚弱，运化无力，可见院腹胀满、疼痛(大便不干不硬，但排泄无力)，也属此类。又如久病虚极、面色萎黄、食欲不振之患者亦会突然面红如妆、欲活动但无力突然食欲大增但不能食，此为“至虚有盛候。”临床上必须透过外象看本质综合来辩证，不致被假象所迷惑，作为医生，除了掌握基本知识外，还需灵活运用，以及累积经验，避免误诊。

5.虚实转化

虚与实的转化是指在疾病过程中，由于邪气伤正，或正虚而邪气积聚，发生病机性质由实转虚或因虚致实的变化。这正是疾病的转挟点，因为无论由虚转实，又或实转虚，都是正邪力量的转变阶段。

5. 1由实转虚

指病证本来是实性病变，继而转化为虚性病变的过程。

由实转虚的机理，一是由于邪气过盛，正不敌邪，正气耗损所致。二是因失治、误治等原因，致使病程迁延，则邪气或去，但正气已伤，病情进入漫长缠绵难愈的状态。病位由浅入深，可理解为“病进”，在治疗角度来说是较难，因为病情己渐趋复杂已渐重。如外感暑热病邪，可因迫津外泄而大汗，气随津泄而脱失，或暑性升散而耗气，进而发展为气阴虚两证，若再进展则为亡阴证或亡阳证。

5. 2因虚致实

指病证本来是虚性病变，发展为邪气盛较明显的虚实挟杂过程。

由虚致实的机理，一是由于脏腑机能减退，气化不行，以致气血津液等代谢障碍，从而产生气滞、水湿痰浊、瘀血、结石等病理变化;二是正虚之人，复感外邪，邪盛则实。如气虚无力运血，可在原气虚证的基础上又见心前区刺痛、面色晦暗、舌暗、脉涩等癖阻心脉之实证。此时正气仍在，但邪实显然。