【悟道了玄医道传承：肋骨骨折】
肋骨骨折
肋骨骨折在临床上非常常见，好发于老年人和成年人，以第3到10肋为好发部位。直接暴力所致骨折多在受伤部位，暴力轻时可为单处骨折，暴力严重时为多发骨折，且骨折端向内，易损伤肋间血管、胸膜和肺脏；间接暴力所致骨折多发于肋骨角处，骨折端向外，易损伤胸壁软组织；患有慢性肺部疾患、骨质疏松的老年人，尚可因咳嗽剧烈引起的胸部肌肉收缩而导致自发性肋骨骨折。
诊断依据
1、有明确外伤史。
2、局部肿痛、咳嗽，深呼吸及活动时疼痛加剧，受伤部位压痛明显，或触及骨擦感，胸廓挤压征阳性。
3、X线摄片检查可明确骨折部位和分类，以及是否合并气胸、血胸。
鉴别要点胸壁软组织挫伤：没有明显固定的压痛点，且不能触及骨擦感，胸廓挤压征阴性，X线摄片可加以鉴别。
辨证论治
1、证候分类
（1）单发性肋骨骨折：骨折发生于1根肋骨。肿痛、局部压痛，胸廓挤压征阳性。
（2）多发性肋骨骨折：骨折发生于多根或多处肋骨。除肿痛、胸廓挤压征阳性外，常可出现反常呼吸、呼吸困难等，严重者可并发气胸、血胸。
2、治疗无明显移位的单纯骨折仅给予固定。肋骨骨折移位显著者施手法整复及外固定。开放性肋骨骨折，应手术治疗。骨折合并气胸、血胸者，按急诊处理。
（1）手法复位a.坐位整复法：患者正坐，助手在患者背后，将一膝顶住患者背部，双手握其肩，缓缓用力向后方拉开使其挺胸，术者一手扶健侧，另一手按定患侧，用推按手法将高突部分按平。b.卧位整复法：适用于身体虚弱、前肋骨折的患者。令患者仰卧，背部垫高，术者按坐位的手法进行整复。
（2）固定复位a.肋骨牵引术：适用于多根双处肋骨骨折。可用布巾钳或不锈钢丝与牵引装置连接。对多根肋骨骨折，需一一牵引；牵引重量约为0.5到1kg，牵引时间约2到3周。方法：患处常规消毒，局麻下在骨折中部作一小切口，并将骨折段中部行骨膜下剥离，穿过一根不锈钢丝，同牵引装置连接。b.胶布固定法：适用于单发肋骨骨折。固定时间约3到4周。如对胶布过敏者，可用宽绷带固定。c.宽绷带固定法：适用于皮肤对胶布过敏者，骨折部可外敷消瘀膏等，嘱患者作深呼气，用宽绷带多层环绕包扎固定或多头带包扎固定3到4周。
（3）并发症的处理：因多根多段肋骨骨折创伤严重，易产生呼吸方面并发症，危及患者生命，故治疗上应注意：
a.保持呼吸道通畅：对气管内分泌物不易咳出或患者昏迷合并颅脑损伤者，可及时给予气管内插管或气管切开，保持呼吸道通畅。对术后病人能吸入充分的氧和湿化的空气，并易吸引分泌物，随时可以做人工呼吸。气管切开可在病房内做，手术时肩背下垫一薄枕，使患者颈部后伸。消毒局麻后，于胸骨切迹上2、5cm处做横切口，长5cm.显露气管后。在气管正中线经2、3或3、4气管环部做纵形切开，置入大小合适的气管切开导管，然后将导管两旁皮肤缝合1到2针。气管切开导管的固定带要扎牢靠。
b.封闭止痛：对浮动胸壁程度轻微，范围较小，有明显胸痛，呼吸困难轻微者，可作局部厚宽棉垫加压包扎，行肋间神经阻滞封闭，或采用颈部迷走神经及交感神经封闭。
c.固定浮动胸壁，控制反常呼吸，可选择以下方法处理：夹垫固定法：常用于轻度的胸壁浮动以及作为急救时的处理方法。先用厚敷料垫于伤处，然后用胶布、绷带加压包扎。此法对严重的胸壁浮动、老年人原有呼吸功能障碍、前壁型胸壁浮动者忌用。
肋骨牵引法：局麻后，用巾钳或钢丝将浮动胸壁中央的肋骨提起，通过滑轮进行牵引。如为前壁型胸壁浮动，可用克氏针从胸骨后穿过牵引。牵引重量0.5到1kg，牵引2周。亦可采用专门设计的胸壁浮动固定牵引架进行持续牵引。肋骨牵引的主要缺点在于采用此法后使病人必要的体位改变产生很大困难。肋骨夹板牵引固定术：局麻后，在无菌条件下，用巾钳把需要固定的肋骨提起，用大量皮肤针将不锈钢丝绕过肋骨或局部小切口，剥离肋骨骨膜后，穿过钢丝，将钢丝与带孔的有机玻璃板（或铝板）固定牵引。固定2到3周。
此法有利于患者早期功能锻炼，利于呼吸功能的恢复。呼吸机的应用：间歇性机械辅助正压呼吸不仅能在短期内达到固定胸壁的作用，还可以恢复有效的通气功能，现已成为治疗多根多段肋骨骨折的常规方法。先做气管切开，插入气管导管，连接呼吸机上，用正压给氧或经氧合湿化的空气，使肺膨胀，胸廓隆起，使下陷的肋骨“固定”在吸气的位置，消除胸壁浮动。若配合肋骨牵引等，效果更佳。
机械辅助呼吸一般应用3到5日后开始试以自主呼吸，若自主呼吸恢复正常，即应停用呼吸机，因长期使用呼吸机易出现肺部并发症。对骨折端明显移位者，可考虑手术内固定。内固定术：一般只用于浮动胸壁合并有胸内脏器损伤需开胸探查者，和缺乏机械呼吸条件时。一般是用钢丝固定，近年来亦有采用克氏针肋骨内固定、金属夹子固定术等方法的。
d.合并气胸、血胸者，应先行闭式引流术，严重者应及时剖胸探查。下胸部肋骨骨折易造成肝、脾、肾的损伤，应及时处理。
（4）功能锻炼：整复固定后，轻者可下地自由活动。重者需卧床者，可取斜坡卧位（肋骨牵引者取平卧位），并锻炼腹式呼吸运动，待症状减轻即应下地自由活动。
（5）药物治疗：按骨折初、中、后3期辨证用药。内治：初期应活血化瘀、理气止痛。伤气为主者，宜理气止痛，佐以活血化瘀，可选用：
a.理气止痛汤（丹参9g，广木香3g，青皮6g，炙乳香5g，枳壳6g，制香附9g，川楝子9g，延胡索5g，柴胡6g，路路通6g，没药5g，水煎服）；
b.柴胡疏肝散，气喘咳者可加瓜蒌皮、杏仁、枳壳等；伤血为主者，宜活血化瘀，佐以理气止痛，可选用复元活血汤、血府逐瘀汤、和营止痛汤加减，痛甚者可加云南白药或三七，咯血者可加白及、仙鹤草、血余炭等；气血两伤者，宜活血化瘀和理气止痛并用，可用顺气活血汤或胸伤一方加减。中期宜补气养血，接骨续筋，可选用接骨紫金丹、接骨丹或胸伤二方。后期胸肋隐痛者或陈伤者，宜化瘀行气，可选用三棱和伤汤（三棱、莪术、青皮、陈皮、白术、枳壳、当归、白芍、党参、乳香、没药、甘草等根据病情需要决定各药量，水煎服，1日1剂）等。外治：初期可选用：a.双柏散；
b.定痛膏（芙蓉叶4份，紫荆皮1份，独活1份，生南星1份，白芷1份共研细末，用姜汁、水、酒调煮热敷；或用凡士林调成软膏外敷）；
c.消肿止痛膏（木瓜60g，栀子30g，大黄150g，蒲公英60g，地鳖虫30g，乳香30g，没药30g共为细末，凡士林调敷）。中期用接骨续筋膏或接骨膏。后期用狗皮膏、万应膏敷贴或用海桐皮汤熏洗。另可选用西药对症治疗，并注意应用抗生素预防肺部感染。尤其对气管切开的病例必须加强护理，对肺部已有感染者应定时雾化吸入，稀释痰液，翻身、拍背吸痰，并应作痰培养选择敏感抗生素。对使用呼吸机者，可在雾化吸入液加入适量多黏菌素以预防铜绿假单胞菌感染。