【文章精选】心房颤动管理指南的变迁与发展
作者
吴雪迎，姚可欣，龙德勇，马长生（首都医科大学附属北京安贞医院，北京）
心房颤动（简称房颤）是危害人类健康的重要公共卫生问题，随着人口老龄化的加剧、生活方式的转变以及相关监测技术的进步，房颤的患病率及发病率逐年攀升。
房颤管理指南可追溯到20年前，彼时的房颤管理仍处于摸索阶段。如今在循证医学的推动下，房颤的诊疗理念发生了革命性的转变。国内外的房颤指南与相关专家共识架构和内容也在不断发展和完善，架构更为清晰，内容也更为详尽，具有更高的临床指导价值。
2020年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）的房颤管理指南以更为凝练的、结构化的、可操作性强的Atrial fifibrillation Better Care（ABC）管理路径（A：抗凝/预防卒中；B：更好的症状管理；C：优化心血管危险因素及合并症管理）为核心指导，提出了“CC to ABC”的房颤诊疗管理方案，是近年来的房颤管理指南的重大突破[1]。本文以此为主线，结合近年来的房颤管理指南内容，浅谈房颤管理指南的变迁与发展。
1. 房颤的诊断与评估
1.1
房颤的诊断
房颤的临床确诊仍需立足于心电图，由标准的12导联体表心电图记录到的大于30s的症状性或无症状性房颤是该疾病的诊断标准。一些无症状房颤患者的房颤事件往往难以被发现，在诊断—评估—干预的治疗链中及时发现并确诊房颤是保证后续措施得以推进的重要基础。
近年来各种植入性器械及可穿戴工具等检测技术取得了重大进步，极大地提高了房颤的检出率。基于此，相关学者提出了心房高频事件（atrial high rate episodes，AHRE）及亚临床房颤的概念。多项研究显示AHRE与新发房颤、卒中、短暂性脑缺血、系统性栓塞及心血管死亡风险增加相关[2]。虽然大量的循证医学研究提出应对房颤患者进行管理， 但证据仅限于临床诊断后的房颤（即纳入标准中必要条件为心电图记录到的房颤），目前尚缺乏高质量的关于AHRE和亚临床房颤管理的研究数据。
同时需要指出的是，当前不同研究中的AHRE心率标准及持 续时间定义不同，存在一定的主观性和异质性，有必要对此类人群进行进一步的深入研究。目前房颤的筛查工具主要分为以下几类：脉搏触诊、自动血压测量、心电图筛查、智能手机应用以及最新的植入式心电记录装置等，但这些筛查工具的敏感性及特异性各异。毫无疑问，新型心电监测设备降低了心律失常尤其是房颤的筛查门槛，但筛查结果可能增加患者的焦虑及不必要的抗凝治疗。
由于研究证据相对缺乏，目前关于是否应该开展房颤筛查、在什么人群中开展房颤筛查、采用什么方式和频率进行筛查等问题仍存在较多争议。因此，如何确定房颤筛查的适用人群，如何根据筛查结果进行危险分层进而指导临床治疗，目前仍有待探索。
回顾既往指南，2014年英国国家卫生与临床优化研究所房颤管理指南指出：①符合以下任何一条（气短/呼吸困难，心悸，晕厥/眩晕，胸部不适，卒中/短暂性脑缺血发作）者，应通过脉搏触诊来评估是否存在不规则脉搏，后者提示房颤可能性（C级证据）；②对于所有发现脉搏不规则的疑诊房颤者，无论有无症状都应进行心电图检查（B级证据）[3]。
2016年ESC房颤管理指南提出：①建议年龄≥65岁的患者通过测量脉搏或心电图进行房颤的机会性筛查（Ⅰ类推荐，B 级证据）；②建议定期程控查看起搏器或植入式心脏复律除颤器记录有无AHRE（Ⅰ类推荐，B级证据）；③年龄≥75岁或存在其他卒中高危因素的患者应考虑通过系统的心电图检查进行房颤筛查（Ⅱ a类推荐，B级证据）；④推荐高血压患者（Ⅰ类推荐，B级证据）及阻塞性睡眠呼吸暂停患者（Ⅱ a类推荐，C级证据）进行房颤的机会性筛查[4]。
筛查本身对改善疾病管理现状具有重要且积极的意义。我国人口基数大，潜在房颤患者数量众多，鉴于房颤的危险性，早期筛查尤为重要。在制定房颤筛查方案时，应充分权衡诊断方案的可行性和效价比，确定潜在的筛查获益人群，合理安排监测时长和频率。期待未来的研究者能够参考相关研究的优秀经验，制定适合我国国情的房颤筛查方案。
1.2
房颤的评估
既往房颤的评估多集中于患者的症状以及卒中/出血风险等方面。最新的ESC房颤指南提出了4S-AF评估策略，即对卒中风险（stroke risk）、症状严重程度（symptom severity）、房颤负荷（severity of AF burden）和房颤基质（substrate severity） 进行个体化的评估，全面掌握房颤特征，帮助制定治疗决策。
该策略不仅有助于在不同层级的医院进行统一规范的评估工作，实现一贯式的综合管理，也体现了房颤患者不同个体间的差异，强调了个体化治疗的理念。房颤负荷的评估是近年来的研究热点之一，该概念包括了房颤的发作规律（阵发、持续、长程持续、永久性）以及总房颤负荷（一定监测时间内房颤发作的总时间、最长单次发作时间、发作频次）等指标。
既往大多数研究采用二元论方式（即存在或不存在，发作或不发作）来评估房颤，缺乏对房颤负荷的评估。事实上房颤负荷作为一项独立的指 标，不仅与患者的生活质量关系密切，也与患者的卒中风险具有一定相关性[5]。对患者房颤负荷的准确评估有助于房颤的优化管理。
对房颤基质的评估近年来引发了热议，其评估内容包括患者的合并症、心血管危险因素以及对心房本身的评价，评估方式除记录相关病史外，还包括心脏磁共振检查、生物标志物检测[6]、术中基质标测等。房颤基质是评估患者对治疗的反应性以及预后的重要指标之一。对这一概念的关注来源于临床实践，在临床上如果遇到一位年轻、既往体健的房颤患者，术前心脏磁共振提示心房大面积纤维化，术中基质标测提示心房内大面积瘢痕，甚至存在房内、房间传导阻滞，此类患者不仅接受房颤导管消融的效果不佳，自身卒中风险亦明显增高。因此，房颤基质的评估对治疗抉择具有指导性作用。
2.房颤的ABC管理途径
简明的ABC管理路径提高了不同层级医院和不同学科领域房颤综合管理的效率。研究显示，与常规的治疗策略相比，实施ABC管理路径与较低的临床事件风险相关[7]。
2.1
抗凝/预防卒中
抗凝是房颤管理中的永恒主题，评估患者的栓塞及出血风险是进行抗凝治疗的首要任务。目前指南指出：在评估患者口服抗凝药物应用指征时要首先识别低风险患者。
CHA2DS2-VASc评分仍是目前国内外房颤指南中评估房颤患者卒中风险的首选工具（Ⅰ类推荐，A级证据），该评分系统对识别低危卒中风险患者（即CHA2DS2-VASc评分男性0分、女性1分）具有良好作用，但在卒中中危患者（CHA2DS2-VASc评分男性1分、女性2分）中是否需要应用抗凝治疗目前仍有争议，目前的观点是治疗应个体化，要综合考虑临床净获益以及患者的偏好。
对于出血风险指南推荐用HAS-BLED评分进行评估（Ⅱ a类推荐，B级证据），其重要意义在于及时发现高出血风险患者（HAS-BLED评分≥3分），识别并治疗可控的出血风险因素，并在早期进行更频繁的临床评估和随访。
此外，除包含在该评分系统内的传统出血危险因素外，临床出血危险因素还可分为可控、部分可控及不可控三部分，进一 步包含了如虚弱、认知功能障碍/痴呆、口服抗凝药依从性差等指标，而多种生物标志物也有助于细化出血风险的划分。需要强调的是，在无口服抗凝药物绝对禁忌证的情况下，高出血风险并非使用口服抗凝药物的限制条件。纵观近年来的房颤管理指南可以发现，除特定患者外，抗栓（antithrombotic）一词已全面替换为抗凝（anticoagulant），这意味着各大指南基本否定了抗血小板药物在普通房颤患者卒中预防中的地位，全面推荐抗凝治疗。
目前非维生素K类口服抗凝药物（non-vitamin K antagonist oral anticoagulants，NOAC）为非瓣膜性房颤患者的首选抗凝药物，并已在各类房颤管理指南中达成共识。但在临床实践中存在许多合并血栓栓塞和/或出血高危因素的特殊患者，如高龄、既往脑出血、肿瘤以及活动性肝病等房颤患者，此类患者的抗凝治疗存在诸多困境。
近期有不少观察性研究探索了NOAC应用于此类患者的安全 性和有效性，为NOAC适应证的拓宽积累了初步证据。值得注意的是，上述研究结论均来自观察性研究，下一步仍需要严谨设计的随机对照试验来明确NOAC在不同房颤人群中的获益与风险，为临床实践提供高质量的循证证据。
近年来左心耳封堵术的循证医学证据及临床实践经验逐步增多，已成为房颤抗凝治疗的有效补充。当前关于左心耳封堵术的争议主要在于适应证的选择以及封堵术后的抗栓治疗方案。欧美房颤管理指南对目前左心耳封堵术的适应证仍持谨慎态度，主要推荐用于存在长期抗凝治疗禁忌证的房颤患者的卒中预防（Ⅱ b类推荐，B级证据）。
2019年欧洲左心耳封堵专家共识[8]提出了以下几个临床场景，具有一定指导价值：存在口服抗凝药物禁忌、合并高出血风险、口服抗凝药物依从性差、服用抗凝药物无效、左心耳电隔离后。另一方面，目前左心耳封堵术后的抗栓治疗方案众多，尽管多项研究证实了各自方案的相对有效性与安全性，但需注意区分所纳入患者为抗凝禁忌证患者还是出血高危患者。
2019年中华医学会心血管病学分会制定了我国首部《中国左心耳封堵预防心房颤动卒中专家共识》[9]，为我国左心耳封堵术的合理应用及推广提供了科学的指导规范。总体而言，当前左心耳封堵技术已相对成熟，其进一步发展取决于在特定人群中相较于抗凝药物尤其是新型口服抗凝药物的有效性与安全性。
2.2
更好的症状管理
症状控制是ABC管理路径的第二大支柱。症状控制需综合考虑不同的要素，结合患者症状，通过使用抗心律失常药物、复律治疗或介入治疗来控制心率和心律。房颤的节律控制与室率控制之争由来已久，早期的RACE、RACE-Ⅱ以及AFFIRM研究均提示积极的节律控制治疗价值有限，且可能由于抗心律失常药物的副作用为患者带来额外的负担。因此，房颤指南提出室率控制治疗或可作为所有房颤患者的基础治疗方案，是无症状或症状轻微者的首选治疗方案。而抗心律失常药物的应用前提是患者具有房颤相关症状，制定长期抗心律失常药物治疗的决策需要平衡患者的症状负担、可能的药物不良反应以及患者的偏好。
药物的选择应遵循个体化原则，以安全性而非疗效优先，同时也应考虑患者的合并症情况。在2020年ESC年会上公布并在同期《新英格兰医学杂志》上发表的EAST-AFNET4研究则为房颤的节律控制治疗提供了重要依据，其结果显示早期节律控制可降低房颤 （确诊时间≤1年）患者的主要心血管不良事件[10]。该研究更加符合当代房颤管理理念，抗凝药物使用率达90%，相比AFFIRM研究应用地高辛、胺碘酮及索他洛尔治疗较少，且其中20%的患者接受了导管消融治疗，但遗憾的是该研究的失访率较高，可能存在一定偏倚。
虽然目前的房颤指南尚未引用和参考该研究，但该研究的公布让我们期待未来的指南是否会基于其进行更新。导管消融是房颤的主要治疗手段之一，近年来发展迅猛。对比既往的房颤管理指南，新版房颤指南对导管消融内容做出了更加详尽、客观的评价。
在消融适应证方面，新指南对药物治疗无效或不能耐受的症状性持续性房颤患者做出了更积极的Ⅰ类推荐。但基于当前CABANA研究及CASTLE-AF研究的结果，房颤导管消融的适应证仍主要在于改善房颤相关症状[11-12]。对于房颤合并心衰患者，新指南进行了更细致的区分：①高度怀疑心动过速心肌病的患者，无论是否有相关症状，推荐行导管消融以逆转左心室功能障碍（Ⅰ类推荐，B级证据）；②房颤合并射血分数降低的心衰，可考虑行房颤导管消融以提高患者的生存率并降低心衰住院率（Ⅱ a类推荐，B级证据）。值得一提的是，新版指南将复发因素作为患者是否应导管消融的重要参考依据，并强调了针对房颤危险因素进行综合管理的重要性。
2.3
优化心血管危险因素及合并症管理
纵观新版指南，房颤综合管理的理念贯穿始终。2016年ESC指南[4]首次提出并强调了这一概念，2020年美国心脏协会发布了房颤生活方式管理和危险因素控制的科学声明[13]，与新版管理指南内容不谋而合。其核心在于对房颤患者心血管危险因素的优化及合并症的管理，以减少新发房颤、降低房颤负荷、延缓房颤进展、提高药物及导管消融治疗效果，最终改善患者的预后。
事实上，房颤卒中以外的心血管及非心血管不良结局风险不容小觑，心衰及其他合并症是房颤患者的重要死因，因此除做好栓塞和出血风险评估、抗凝治疗、心室率/节律控制之外，房颤患者危险因素以及合并症的管理也应受到足够重视，包括保持适度的体力活动，保持健康体重，减少吸烟和酒精摄入，加强血压、血糖控制，强化慢性阻塞性肺疾病、睡眠呼吸暂停、慢性肾脏病等合并症的管理等。
房颤的综合管理也应在多层级、多维度上进行。ALL-IN研究显示，在初级保健层面实施房颤综合管理策略可降低房颤患者的全因死亡率及非心血管疾病死亡率[14]。美国的一项多中心回顾研究显示，设立房颤专科门诊可提高医疗实践质量，不仅在卒中风险评估及抗凝治疗率方面优于普通门诊，在合并症筛查治疗、生活方式指导方面同样表现出众[15]。
3.小结
近年来房颤管理指南的一个重要转变在于逐渐弱化机械式、教条式的推荐与讨论，而以患者为核心强调房颤患者的综合评估、管理和治疗的标准化路径，呼吁不同科室的医疗工作者、不同医疗机构之间的紧密协作、共同配合，注重患者的整体风险，规范房颤患者诊断、评估的具体流程。
当今我国房颤管理质量逐年提高，但仍有巨大的提升空间：房颤疾病知晓率及抗凝治疗率较低，房颤治疗水平存在明显的区域异质性，缺乏标准化、规范化的临床诊疗路径。房颤管理指南为这一疾病的规范化诊疗提供了可靠依据，其变迁与发展也体现了我们对该疾病认知的进步，为进一步降低疾病负担，提高房颤诊疗水平和医疗服务质量，我们应始终坚持以患者为中心，以循证医学证据为导向而不断上下求索。
本文发表于《中国医刊》2021年第56卷第2期，参考文献略。